如何解读微生物报告-杨启文

1微生物检验在感染病诊治中的作用以及微生物报告的解读杨启文北京协和医院检验科临床微生物组2观点1.临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。2.微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。3.随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高，微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。4.检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的最关键因素。5.对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳的抗生素。3临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。4CapelasteguiA,etal.BMCInfectDis.2012,12:134.一项关于CAP病原学的调查5药敏领域SENTRYMYSTIC。。。。MohnarinCHINETSMARTCARES。。。。。各地区、各医院的药敏监测网络。。。。为临床医生提供最新的药敏数据，为经验用药提供导向6微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。血培养结果回报对治疗的影响经验用药血培养阳性后获得AST后ASSOC.MORT(%)RELATIVERISKAAA10.51.0IAA13.31.27IIA25.82.46III33.33.18•A=AppropriateTherapy(正确治疗)•I=InappropriateTherapy(不正确治疗)ClinInfecDis24:584-602,1997PUMCH：ICU痰涂片染色镜检A:氟康唑B:万古霉素C:亚胺培南D:米诺环素E:舒巴坦孙XX，肺组织活检A:氟康唑B:伏立康唑C:伊曲康唑D:卡泊分净E:两性霉素B肺泡盥洗液A：亚胺培南+万古霉素B:TMPCoC:莫西沙星D：头孢哌酮-舒巴坦抗酸染色弱抗酸染色---奴卡菌血培养阳性A:多西环素B:万古霉素C:亚胺培南D:利福平E:庆大霉素14随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高，微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。各种检测方法为临床诊断提供更多选择•各种快速和特异性的涂片•FISH•培养方法的改进（TB液体培养，血培养，特殊筛选培养基,各种培养气体环境的改进。。。）•感染标志物（PCT，G，GM，TB-spot。。。）•各种病原菌相关蛋白的监测（难辨毒素AB，PBP2a蛋白。。。）•血清学诊断•分子诊断（细菌、真菌、分支杆菌、病毒。。。）1516检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的最关键因素。呼吸道标本采集•晨起第一次痰标本对于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的检出是最佳的。•做痰培养的标本必须是下呼吸道的分泌物，采标本时一定要指导病人深咳。在样本采取前，病人需要进行口腔清洗或者漱口，也需要将假牙摘下来。•支气管肺泡灌洗液对诊断肺炎比支气管洗液更好。这两种标本采集之后需要马上进行处理。当无污染的痰标本不容易获取时，支气管肺泡灌洗液将是一个很好的选择。17痰涂片革兰染色，报告？革兰染色显微镜检•SEC10/LP，非下呼吸道标本或标本被口腔污染，不做药敏•SEC10/LP，PMN25/LP，好的下呼吸道标本•大量PMN，提示感染•PMN吞噬细菌，提示感染•涂片中发现特殊形态或特殊排列的病原体，需提示临床20血培养采集时间03060Time(min)菌量寒战采血培养体温寒战高热前1h左右菌量最多，建议在寒战高热时采血培养血培养采集时间•推荐同时采集2~3套血培养•只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）等持续性菌血症时，才有必要间隔多次采集血培养。Page22血培养采集数量Cockrill2004年报告:163位非感染性心内膜炎病人,血培养采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%分泌物和脓液的标本采集•对开放性病灶的采集：如手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。•闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应使用运输培养基。采集伤口或脓液标本应注意的问题•针吸或组织培养比棉签拭子更可靠–污染率低–菌量足,易培养(涂片阳性率高)–病原体生存时间长–某些细菌生长不被抑制•尽量用新鲜组织作涂片组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如G+和G-特点不明显,难区分腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率•于床边接种厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧和需氧培养。•同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需氧和厌氧培养。•尽快作涂片检查27对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳的抗生素。药敏试验折点的建立1.MIC的分布2.药代动力学和药效学3.临床疗效和细菌清除率4.体外耐药标志,包括表型和基因型5.给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株051015202530PercentofIsolates=0.51248=16MIC,mcg/ml获得性耐药或自发突变菌株野生菌株微生物学折点/ECV（≤4µg/ml）PK/PD折点（MIC-达标概率曲线）SIR42能达到PK/PD目标的病人百分比1Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.临床折点≤2µg/ml大多数病人治疗失败大多数病人见效0510152025PercentofIsolates=0.51248=16MIC(µg/ml)SR部分病人见效I体外耐药标志对折点的影响Page32药敏试验折点的建立ECVPK/PD临床效果耐药标志给药方式，感染类型结果解释敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。中介(intermediate):指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。抗生素细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•耐药产生抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因•依从性差•不适当给药途径•免疫抑制•病灶药物原因•给药剂量与方式不当•药效学考虑欠妥•药物失活微生物相关的原因•病原确立错误•治疗中出现耐药•抗菌活性不足•接种效应其他原因•非感染（误诊）•基础疾病微生物检验基本流程•申请单•电子申请检验申请•提前准备•采集前患者准备•医护采集•患者自留标本采集•方式•时效样本转送样本接收样本处理检测分析•结合临床资料•既往结果•分析性能结果审核•纸质报告•电子传输•危急回报结果报告•投诉•咨询•普通标本•特殊标本临床反馈标本保存39与临床的沟通贯穿检测全过程检测前：标本采集和运输检测中：涂片、培养和药敏检测后：结果解释40检验诚可贵沟通价更高41谢谢！