30血液系统药物1

作用于血液与造血系统的药物生理情况下，机体内凝血和抗凝血，纤溶和抗纤溶，保持着动态平衡状态，一旦平衡遭破坏就会出现血栓性或出血性疾病。第一节抗凝血药和促凝血药内源性凝血途径外源性凝血途径VPLIIaIXaVIIaII凝血过程共同途径XaPLVIIIHMWKKaXIIXI组织因子IIIVII凝血酶原XIII纤维蛋白稳定因子I纤维蛋白XXIIaXIaIXⅩⅩa(V+Ca++)凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶原激活物(+)凝血纤溶纤溶酶纤维蛋白降解产物纤溶酶原血凝过程纤溶过程激活物凝血功能血栓栓塞性疾病抗凝纤溶出血性疾病抑制凝血过程，促进纤溶促进凝血过程，抑制纤溶抗凝纤溶凝血功能一促凝血药1、促进凝血因子生成药维生素K（vitaminK）基本结构为甲萘醌。包括:K1：存在于植物中K2：来自肠道细菌合成K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【药理作用】维生素K（vitaminK）氢醌型维生素K环氧型维生素KNADHγ-羧化酶Vit.K+维生素K缺乏引起的出血：1、维生素K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血。2、维生素K合成障碍：新生儿出血。长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K缺乏。3、使用维生素K对抗剂引起的出血：香豆素类、水杨酸钠等所致出血。【临床应用】维生素K（vitaminK）潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱K1注射过快可出现。胃肠道反应K3、K4口服易引起。溶血新生儿、早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，大量K3、K4易引起病人溶血。【不良反应】维生素K（vitaminK）2、抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸、氨甲环酸【药理作用】一促凝血药纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物氨甲环酸（—）【临床应用】1、纤维蛋白溶解亢进。如前列腺、尿道、肺、肝、胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血2、尿激酶和链激酶过量引起的出血。【不良反应】过量可引起血栓形成。氨甲环酸①主要影响凝血E和凝血因子形成的药物：肝素和香豆素类②促进纤维Pr溶解药：对已形成的血栓溶解：链激E、尿激E、组织纤溶E原激活剂。③抗血小板聚集药：如阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐等，用于防血栓形成。二抗凝血药二抗凝血药抗凝血因子药：肝素【化学结构与来源】药用肝素由动物小肠粘膜和牛肺提取肝素【体内过程】肝素分子量大，口服不吸收，常静脉给药。【药理作用】1．抗凝血抗凝血机制：①增强抗凝血酶Ⅲ活性②抗血小板聚集抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用2．其他调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa等1．血栓栓塞性疾病如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。2．弥漫性血管内凝血（DIC）应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。【临床应用】肝素1.自发性出血注射鱼精蛋白（protamine）2.过敏3.骨质疏松【不良反应】肝素【禁忌证】肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病及严重高血压孕妇禁用。香豆素类双香豆素（dicoumarol）华法林（warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【药理作用】氢醌型维生素K环氧型维生素KNADHγ-羧化香豆素类1.抗凝血机制:2.抗凝血特点:体内抗凝起效慢,作用持续时间长香豆素类抗凝血机制：竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子II,VII,IX,X可防止血栓形成与发展【不良反应】过量引起出血,用维生素K对抗禁忌症同肝素【临床应用】香豆素类①维生素K缺乏、广谱抗生素使本类药物作用加强。②阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物有协同作用。③水合氯醛、羟基保泰松等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶可使本类药物作用减弱。【药物相互作用】香豆素类肝素和香豆素类药物比较相同：临床应用、不良反应不同：作用机制作用部位（体内、体外）起效快慢给药方式维持时间出血解救方式降低Ca2+浓度，妨碍Ca2+的促凝作用用于体外抗凝（用于血液储存和输血时血液抗凝）引起低血钙，导致心功能不全抢救用氯化钙或葡萄糖酸钙枸橼酸钠sodiumcitrate与Ca2+结合成难解离的络合物促纤维蛋白溶解药使纤溶酶原转变成纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，也称溶栓药(thrombo1yticdrugs)链激酶、尿激酶治疗急性血栓栓塞性疾病，对形成已久并已机化的血栓难已发挥作用。过量可引起出血。第二节抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数或血红蛋白浓度长期低于同年龄和同性别正常人最低值诊断标准成年男性血红蛋白120g/L，红细胞4.5x1012/L血细胞比容0.42成年女性血红蛋白110g/L，红细胞4.0x1012/L血细胞比容0.37第二节抗贫血药缺铁性贫血：铁剂治疗巨幼红细胞性贫血：叶酸和维生素B12治疗再生障碍性贫血：治疗比较困难。贫血的分类铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统等不能缺少的成分。铁缺乏，会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。硫酸亚铁、构椽酸铁铵、右旋糖苷铁等铁制剂吸收（1）口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。（2）影响吸收因素促进吸收胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原。妨碍吸收胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉淀，四环素等与铁络合。【体内过程】铁制剂【临床应用】治疗缺铁性贫血【不良反应】1、胃肠道反应恶心、腹痛、黑便、腹泻便秘（因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用）2、急性中毒表现为坏死性胃肠炎症状。急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺口服。铁制剂叶酸在体内转变成5—甲基四氢叶酸，作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为四氢叶酸。【药理作用】叶酸(folicacid)叶酸和维生素B12作用示意图叶酸叶酸还原酶二氢叶酸dTMPDNAdUMP维生素B6甘氨酸丝氨酸蛋白质甲硫氨酸半胱氨酸四氢叶酸N5-甲基四氢叶酸+甲基N5·10-亚甲基四氢叶酸维生素B12维生素B12二氢叶酸还原酶巨幼红细胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。【临床应用】叶酸(folicacid)维生素B12(vitaminB12)【体内过程】维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。【药理作用】1．参与叶酸循环利用同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基维生素B12参与。2．维持有鞘神经纤维功能甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA维生素B12(vitaminB12)B12恶性贫血及巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗。【临床应用】维生素B12(vitaminB12)思考题1、试比较肝素与双香豆素类的异同？2、试述维生素K的药理作用、临床应用和不良反应？