外科护理学―胆道疾病

教学目标第四节胆道疾病病人的护理1、熟记各个胆道疾病的解剖、概念、成因2、区分不同胆道疾病的临床表现、辅助检查、处理原则3、掌握护理措施胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最为严重，且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。2一、解剖胆囊结石胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎胆道蛔虫症二、胆囊结石（一）胆石病我国常见病，女性＞男性，胆囊结石的发病率＞胆管结石。按成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石；胆固醇结石→饮食、代谢→胆汁中胆固醇过饱和→沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱→胆汁淤滞。胆色素结石→胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞。按所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占50%，多为胆固醇结石/以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。4（二）、病理分型•急性胆囊炎的病理类型分3型：•①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；•②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；•③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。5•急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）胆管梗阻/狭窄+胆汁排出不畅，淤滞继发感染→胆管组织充血、水肿、渗出→急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或胆管完全梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。6（二）胆道蛔虫肠道蛔虫上行钻入胆道后造成，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性→胆绞痛虫带细菌至胆道造成感染；死亡后形成结石。7三、护理评估（一）健康史1、性别、年龄、饮食习惯？？？2、现病史：应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。8（二）身体状况•1．胆囊结石与胆囊炎（2）急性胆囊炎：95%有胆囊结石。症状→①胆绞痛：饱餐、进食油腻食物后，于右上腹/上腹部，阵发性/持续性疼痛加剧，可向肩胛部和后背放射体征→②墨菲氏征阳性③发热④恶心、呕吐⑤并发症：急性化脓性/梗阻性胆囊炎→局部/全腹腹膜炎；脓性胆汁入胰管→胰腺炎9墨菲斯征是医生检查胆囊炎的一种检查方法，而墨菲斯征阳性(Murphy氏征阳性)急性胆囊炎病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时．发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。（二）身体状况•2．胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。腹痛位置：剑突下及右上腹部性质：多为绞痛，频率：阵发性/持续性、加剧，放射：可向右肩背部放射，伴随症状：常伴恶心、呕吐。继发表现：胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达39℃~40℃。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。10•肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。11（二）身体状况（2）肝内胆管结石与胆管炎：临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。12（二）身体状况（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。初：腹痛、畏寒发热，绝大多数病人黄疸。神经系统：表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克+躁动、谵妄。体格检查：T39℃~40℃，P＞120次/分，BP下降；剑突下及右上腹有腹膜刺激征，肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊急性病容：皮下瘀斑/全身发绀。预后：病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。13（二）身体状况•3．胆道蛔虫病临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。•主要症状→病人突发性剑突下/上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。•病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。14（三）心理-社会状况•胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。15（四）辅助检查1．B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。2．CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。16•4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。•5．胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。•6．术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。17•7．磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。18（五）处理原则•1．胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。•结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。19（五）处理原则•2．胆管结石与胆管炎•肝外胆管结石以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。③其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。20（五）处理原则•肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。•合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。•手术方法有：①高位胆管切开取石术；•②胆肠内引流术；•③对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；•④术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。21（五）处理原则•AOSC的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。22（五）处理原则•3．胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。23四、护理诊断及合作性问题1．急性疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。2．体温过高与细菌毒素吸收有关3.营养失调:低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。4．焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关5．潜在并发症肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。24五、护理目标病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；疼痛缓解或消失；体温维持正常；营养得到及时补充，手术耐受力增强。25六、护理措施（一）一般护理1．体位卧床休息，适当的体位，腹膜炎者不伴有休克者宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2．饮食低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好→富含蛋白质。对病情较重伴急性腹痛者/恶心、呕吐者，应暂禁饮食，静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。26六、护理措施——（一）一般护理•3．对症皮肤瘙痒时→炉甘石洗剂，温水擦浴；高热→物理降温；重症休克→积极抗休克治疗；腹膜炎者→急性腹膜炎。•4．术前备皮、药物皮试、配血等27六、护理措施（二）病情观察术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。28六、护理措施（三）治疗配合1．控制感染遵医嘱用抗生素，按时用药、观察毒副作用。2．解痉止痛胆绞痛→遵医嘱给解痉止痛药（哌替啶50~100mg、阿托品0.5mgIM）禁用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。3．T管引流胆管的手术一般都放置T管引流。主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；④经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：29六、护理措施——T管的护理•（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶，检查皮肤外固定。T管除由缝线固定于腹壁外，还应在皮肤上加胶布。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。•（2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。•（3）观察记录胆汁量及性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉