病历书写规范(新版)

1《广东省病历书写规范》是按照卫生部印发的《病历书写基本规范》和《病历管理规范》的要求，结合工作实践对1997年省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》进行修订、补充，删去了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容，并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定，使之更科学、实用，更具可操作性。《广东省病历书写规范》是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范，又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据，各级医院、医务人员必须认真执行。2病历书写规范内容第一部分：病历书写的基本要求（4--10）第二部分：住院志(11---19)特殊入、出院及死亡记录（20--22）第三部分：病程记录及其它记录（23--32）第四部分：辅助检查报告（33）第五部分：医嘱书写要求（34--35）第六部分：住院病案首页填写说明（36--56）第七部分：住院病历评分标准（57--63）3病历书写的基本要求病历是指医务工作者人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。1、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、药品一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。44、书写过程出现错字，应当用书写时的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。56、出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚。可辨。6⑴、实习生书写的完整病历仅供教学资料使用，可不归档，每页修改3处以上要重抄后签名。⑵、进修、住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认应重抄后签名。⑶、入院记录、首次病情记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。⑷、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，对自己有关记录亲自修改签名。77、需要取得患者同意的可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性治疗等应由患者本人签名。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签名；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应由患者近亲属签署同意书并作记录。如患者有行为能力，而由他人签名的，应有授权委托书。88、诊断记录在入院记录右下方，修正诊断、最后诊断等是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。9、各种记录应签全名并清楚易认。10、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。11、未办入院手续，在送病房途中或病房、手术室死亡的，接诊的医务人员参照上述要求在门（急）诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。912、各种记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。13、每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。14、实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。15、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录10住院志包括：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。一、住院记录的要求及内容；一般栏目必须逐项填写。入院记录要求在24小时内完成。住院志11(一)、主诉：症状+(部位)+时间，不超过20个字，能导出第一诊断，症状不能用诊断名词。但有些特殊病例例外。如无症状的，可写体检发现肺部肿物几天；如化疗病人，可以写××手术后住院化疗。(二)、现病史：要重点突出，层次分明，概念明确，运用术语。121、起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。2、主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3、病情的发展与演变：应包括起病后病情是持续还是间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。134、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之问的相互关系。与鉴别有关的阴性症状也应记载。5、诊疗经过：何时、何处就诊，诊断何病，经过何种检查，经过何种治疗，物剂量及其结果。6、一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。147、凡与现疾病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。8、若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。9、其实疾病情况与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段记录。15(三)、既往史：l、过去的健康情况及疾病情况。2、预防接种及传染病史。3、药源性疾病及药物过敏史，有药物过敏者药物要用红笔填写。4、手术外伤史、输血史。(四)、个人史及婚育史：l、出生地及居留地、疫区、疫水接触。．2、生活情况及习惯。烟酒嗜好及程度。3、职业与工业毒物，粉尘接触，放射物接触。4、婚烟史，结婚年龄，配偶健康情况。5、女性月经生育史。16(五)、家族史：1、家人健康情况，有死亡，要写明死亡原因。2、传染病史。3、家族遗传史，二系三代有无遗传病史。4、免疫性疾病和精神疾病。17(六)、体格检查：1、一般检查项目齐全。2、各系统检查齐全。3、有专科或重点检查，要写清楚与诊断有关的阳性体征。18(七)、辅助检查：填写入院前所做的与本次疾病有关的主要检查及结果。应写明日期，如在其它医疗机构所作的检查，应写明该机构名称。如无可写“暂缺”。(八)、诊断：1、名称确切、依据充分。2、主次排列有序。3、诊断依据充分，可写入院诊断；如依据不够充足，可写初步诊断。如出院诊断和初步诊断相同的，上级医生也要写上最后诊断；如不同的，要写上修正诊断，但病程记录一定要有修正诊断的依据，确诊日期也要填写修正诊断的日期。入院诊断不完整的，要有补充诊断。19一、再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写特点；1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间2、病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、其它病史：参见原病案。4、其它记录要求同入院记录。20二、24小时内入出院记录；l、在患者出院后24小时内完成；2、可免写首次病情记录及出院小结。3、要记录出院原因，如是自愿出院的，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好记录，请患者或家属签字(或签自动出院＼转院同意书)。4、主治医生在患者出院后48小时内审查签名；21三、24小时内入院死亡记录：l、应于患者死亡后24小时内完成；2、要记录抢救时在场指导的上级医师的职称、姓名；3、记录患者家属何人在场及意愿等。4、主治医生在患者死亡后48小时内审查签名；22病程记录及其它记录一、首次病程记录l、由经治住院医师或值班医师在8小时内完成；2、简明扼要，写出病例特点；3、诊断依据、鉴别诊断要详细，必要时做××检查鉴别。4、诊疗计划要详细：拟作检查及用药原则，注意观察的病情等。23二、日常病程记录1、另起一行记录具体内容；2、记录次数根据病情而定：病危者根据病情变化随时记录，至少每天一次，记录时间应具体到分钟，每天至少应有一次主治医生签名的病情记录；病重者2天一次；病情稳定者3天一次，慢性病者5天一次。3、进修、实习、试用期医务人员书写的要经本院正式医师审阅、修改、签全名。24三、上级医生查房1、主治医师首次查房在患者入院后48小时内进行，以后日常查房间隔视病情而定，病危者每天、病重者3天、病情者稳定至少5天一次；2、主任、副主任医师首次查房：疑难、危重在24小时内进行，以后至少每周一次；3、上级医生查房内容包括病史体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和下一步的诊疗意见。三甲医院的上级医生查房除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。4、上级医生查房记录需有查房医生：（或陪同查房的同级别医生)审核签名。25四、抢救记录1、内容：病情变化情况(包括时间、症状、体征)、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；2、在场家属、向家属交待病情的内容以及家属对抢救的意见：如放弃治疗或抢救的，应记录清楚，并有患者近亲属签名(或签拒绝医学治疗同意书)3、有参与抢救的主治医师以上人员审核签名。26五、会诊记录1、申请会诊应由该病区的主治医师签署同意，夜间急会诊应经当曰科内二值同意方可邀会诊；2、由主管医师或值班医师陪同会诊医师一同检查病人，并向会诊医师汇报病史；3、会诊医师及时书写会诊意见；4、会诊结束后，主管医师及时向上级医师汇报会诊结果，并结合本科情况研究和执行会诊医嘱，并做好记录。27六、转科记录1、转出记录在转出科室前完成。转入记录在转入后24小时内完成。2、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转科日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项、转入诊疗计划。3、主治以上医师签名。七、交接班记录内容和要求基本与转科记录相同。28八、与手术有关的病程记录1、术前有术者和麻醉师查看患者的记录，术前一天有病程记录；2、住院期间手术均有手术前小结；3、病情重或手术难度大的有术前讨论；4、手术记录在术后24小时内完成，主要由手术者书写，特殊情况由第一助手书写时应有手术者审核签名；5、术后首次病程记录由参加手术的医生在术后即时完成，应特别注意记录应观察的事项；6、术后三天每天应有病程记录；7、术后三天内有手术者或主治医师的查房记录。29九、出院记录1、在患者出院后24小时内完成；2、出院情况应记录清楚，如出院症状、体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流或固定石膏等：3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间及注意事项如饮食、休息等要交待清楚；4、要有主治医师或以上人员审核签名。30十、死亡记录：1、经治医师在患者死亡24小时内完成；2、死亡时间具体到分钟，死亡时间的记录要一致；诊治经过重点记录病情变化和临终前抢救；3、家属对尸体解剖的意见；4、主治医师以上人员签名。十一、死亡讨论：。l、在患者死亡一周内完成。2、内容包括讨论日期、主持人及参加者姓名、专业技术职称和讨论意见。3、有主治以上医师签名。31十二、特殊检查、治疗同意书指进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗由经治医师向患者或其法定代理人告知检查、治疗的有关情况并由患者或其法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文件。内容包括：l、检查、治疗的名称2、检查、治疗的目的3、可能出现的并发症及风险4、患者或其法定代理人及经治医师签名。32辅助检查报告•⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等）•⑵特殊检查报告单（按日期顺排）•⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排）•⑷常规化验报告单（按日期顺排）33一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，其余用直线连接。二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连接：医嘱书写要求34三、临时医嘱只执行一次；四、手术、分娩、转科、重整医嘱在最后一项医嘱下用红笔划线，表示以前的医嘱作废，线下正中用蓝黑墨水标明重整医嘱，日期栏内写当天日期时间。五、重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。六、医嘱不得涂改，要取销时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取销”并签名。35一、住院病案首页填写要求详细、清楚、准确，不得涂改。一般项目打印的，入院后由住院医师校准。其余各项在病人出院后24小内填写并签名。住院病案首页填写说明36二、除自然空项外必须有项