妇产科4病案首页填写的困惑

妇产科临床医生病案首页填写的困惑医生与编码员的关系．27．2．4院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。Ｃ】病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。Ｂ】符合“Ｃ”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。Ａ】符合“Ｂ”，并管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。等级医院评审对病案首页填写要求临床医生应用ICD-10的误区和困惑1.病案首页填写诊断名称与临床不一致？2.字典库里找不到相应诊断或手术名称？3.字典库有疾病名称2万余条，手术操作名称6千余条，怎么查找？4.主要诊断和手术操作的选择原则，临床习惯与首页要求不一致？5.疾病分类是病案室的工作，医生为什么要了解ICD-10①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（HQMS、卫统4）②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一③按病种付费——诊断相关组(DRGs)④重点临床专科申报⑤医疗保险结算⑥分级诊疗、科研病历的检索..........病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病案信息来源于临床，也将应用于临床。一、为什么要使用ICD-102012年11月30日2012年11月30日一、病案首页填写常见错误病案首页部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。概念理解偏差病案首页部分项目填写说明1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页部分项目填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。病案首页部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP，腔镜）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。二、首页不能正常打印问题HQMS数据对接接口校验规则•打印截图其次：分娩方式再次：分娩结局首先：危重并发症、手术指针，伴随疾病附页新增内容：1.年龄不足1周岁，单位月2.新生儿出生体重，单位克（产妇，年龄小于28天新生儿）双胎只填其中之一3.新生儿入院体重，单位克（年龄小于28天新生儿）4.进入监护室情况5.呼吸机使用情况6.颅脑损伤患者昏迷时间7.离院方式(死亡患者)不填手术操作时间必须在入院时间与出院时间之间病理编码必须是M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式,做了病理检查，但不是肿瘤，临床与病理选“1”，系统自动默认为主要诊断。千万不能填写病理描述那一串文字，否则病案室也无法修改，上报困难。M81400/3—腺癌病理编码M32.0—系统性红斑狼疮子宫内膜炎性改变主要诊断不能是以M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式的病理编码作为门急诊、出院诊断编码。数据对接接口校验规则梳理•时间——5项•确诊时间•质控时间•手术时间•进入监护室时间•体重——2项•产妇（出生体重）•新生儿（出生体重和入院体重）•诊断编码——7项•男性(生殖器官各种疾患)•女性(生殖器官各种疾患)•病理诊断（M8xxxxx/0,1.2.3.6）•分娩(有o80-o84，必须有Z37)•门诊、入、出院诊断（不能出现V、Y、X、W)•新生儿(P)数据对接接口校验规则梳理了解ICD-10点击添加文本点击添加文本1.概念2.结构3.索引1、什么是ICD？①国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases)的缩写②世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法③分类疾病的国际统一标准④我国死亡和疾病统计分类的国家标准疾病分类的作用病案——信息库疾病分类、手术操作分类——钥匙分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。国家标准字典库结构ICD-1022章261节2046类目9479亚目227546位数扩展编码ICD-10的编排方法（共22章）第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99第二章肿瘤C00-D48第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患D50-D89第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E90第五章精神和行为障碍F00-F99第六章神经系统疾病G00-G99第七章眼和附器疾病H00-H59第八章耳和乳突疾病H60-H95第九章循环系统疾病I00-I99第十章呼吸系统疾病J00-J99第十一章消化系统K00-K99第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L99第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N99第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99第十八章症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者R00-R99第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98（V、W、X、Y）第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00-Z99第二十二章用于特殊目的的编码U00-U99ICD-10的编排方法（共22章）O00.104亚目：O00.1_输卵管妊娠类目：O00-移位妊娠细目：O00.104-输卵管壶腹妊娠破裂ICD-10结构O00.901异位妊娠能具体，不笼统。O00.104亚目：东街妇产科王大夫（3）O00.901类目：王大夫（医院）细目：东街妇产科王艳大夫（1）“找医生原则：1.进对门，站对位。2.能具体，不笼统。例如：瘢痕子宫：表达主旨曾经剖腹产，本次住院再分娩。N85.805O34.202三、妇产科主要诊断选择原则ICD-10对产科主要诊断分类选择要求总则：突出治疗的疾病(住院原因)选择在本次医疗事件中治疗的疾病为主要诊断①对健康危害最严重②花费医疗资源最多③影响住院时间最长主要诊断选择方法产科病历诊断与ICD-10编码的不同例如：主要诊断：孕39周，孕3产1活产男婴，胎位LOA其它诊断：胎膜早破•此诊断的书写顺序按产科的要求是正确的，但ICD-10对产科的分类包括了并发症的分类，•此时应选择伴随的并发症为主要情况予以编码。主要诊断：胎膜早破本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出严重的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。主要编码：O64.0(持续性枕横位)附加编码：O63.1(第二产程延长)妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。主要编码：持续性枕横位O64.0手术编码：74.1例2：某产妇社会因素行剖腹产术。主要编码：无指征剖宫分娩082.9手术编码：74.1妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择主要诊断：臀位妊娠要看剖的时候是否进入产程Ｏ32.1或Ｏ64.1其他诊断：早产Ｏ60.1或O60.3胎膜早破Ｏ42.9应根据病历描述的时限修正亚目（多少小时分娩）新生儿重度窒息（Ｏ36.３或Ｏ68.-）妊娠期糖尿病（O24.0-3）妊娠期发生的糖尿病为Ｏ24.4高龄初产作为妊娠特异性情况编码Ｏ75.8剖宫产急症剖宫产或选择性Ｏ82.0或Ｏ82.1单胎早产活男婴Ｚ37.0不良孕产史具有流产史的妊娠监督Ｚ35.1母亲病历中不能出现新生儿的Ｐ码诊断：主要诊断选择方法1.危重并发症2.手术指征3.妊娠伴随疾病4.分娩方式o80-o845.分娩结局z37产科编码常规排序◆首次就诊查出子宫内膜癌c54◆子宫内膜癌手术后(化疗)Z51.1◆子宫内膜癌手术后(放疗)Z51.0◆子宫内膜癌手术后(复发)C54◆子宫内膜癌（对症治疗）Z51.8◆子宫内膜癌手术后（随诊）Z08◆子宫内膜癌手术后（死亡）C54◆子宫内膜癌手术后脑转移C79妇产科肿瘤患者主要诊断的选择3、妇产科疾病分类需要注意的问题主要内容编码范围女性生殖器官恶性肿瘤C51-C58女性生殖器官原位癌D06D07女性生殖器官良性肿瘤D25D26D27D28妊娠分娩产褥期O00-O99女性生殖器官炎性疾患N70-N77(女性)女性生殖器官非炎性疾患N78-N98（女性）化疗Z51与生殖有关的情况Z30-Z39妇产科常见疾病编码范围主要内容编码范围平滑肌瘤M88900/0腺瘤M8140/0鳞状细胞癌M8070/3畸胎瘤M9080/3腺癌M8140/3妇产科常见病理编码范围M908000/0良性畸胎瘤M908000/1畸胎瘤M908000/3恶性畸胎瘤M908000/6转移性畸胎瘤M908001/0成人囊性畸胎瘤M908001/1实性畸胎瘤M908001/3胚胎性畸胎瘤M908002/0成人畸胎瘤M908002/3恶性畸胎样瘤M908003/0囊性畸胎瘤M908004/0已分化畸胎瘤M908005/0成熟型畸胎瘤M908010/3恶性未成熟型畸胎瘤M908011/3未成熟型畸胎瘤M908100/3畸胎癌M908101/3混合性胚胎性癌和畸胎瘤M908200/3未分化的恶性畸胎瘤M908201/3间变性的恶性畸胎瘤M908300/3中度恶性畸胎瘤肿瘤的编码规则•一个肿瘤除了部位编码外（C00-D48），还有一个形态学编码。肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加五位数字表示，从M80000～M99800。在五位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：形态学编码：是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示，前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，形态学编码范围：M8000-M9989动态编码的含义：/0良性/1是否良性或恶性未肯定/2原位癌/3恶性，原发部位/6恶性，转移部位子宫内膜恶性肿瘤C54.1M81400/3（腺癌）子宫平滑肌瘤D25M88900/0（平滑肌瘤）顺序:先病理/0,1,2,3,6部位+良性或恶性肿瘤O00.0腹腔O00.1输卵管O00.2卵巢O00.8其他特质（瘢痕异位妊娠）O00.9未特指.8.9俗称垃圾编码根据人工流产的不同目的详细分类•医疗性流产编码于O04•计划生育性流产编