急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎上海第二医科大学附属仁济医院普外科腹膜的解剖1.腹膜：壁层脏层－－韧带系膜网膜：大网膜、小网膜2.腹膜腔：大腹腔小腹腔（网膜囊）腹膜生理作用润滑作用：100ml吸收作用：液体、气体和毒素－－休克防御作用：渗出液－－稀释巨噬细胞－－吞噬纤维蛋白、大网膜－－局限炎症修复作用：纤维蛋白－粘连－肠梗阻腹膜神经支配壁层：体神经－肋间神经、腰神经脏层：自主神经－交感神经、迷走神经急性弥漫性腹膜炎分类病因－－细菌性、非细菌性临床经过－－急性、亚急性、慢性发病机制－－原发性、继发性累及范围－－弥漫性、局限性病因（一）继发性腹膜炎1.腹腔内器官炎症穿孔：急性兰尾炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胆囊穿孔绞窄性肠梗阻肠壁坏死胃肠道肿瘤坏死穿孔2.损伤破裂：胃肠道、膀胱3.手术合并症：胃肠道吻合口漏肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染病因（二）原发性腹膜炎1.血行播散2.上行感染3.直接扩散4.透壁性感染病因（三）致病菌1.继发性：大肠杆菌2.原发性：肺炎双球菌3.目前：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌病理生理（一）防御体系1.细胞2.体液病理生理（二）转归1.恶化：体液丧失、毒素吸收、膈肌抬高－－休克、MODS－－死亡2.好转：局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻急性腹膜炎病理生理急性腹膜炎腹膜水肿呕吐渗液肠麻痹纤维蛋白↑肠内积液毒素吸收细胞外液肺交换量↓容量减少抗利尿尿量↓心排出量↓组织缺氧激素↑周围血管收缩休克代谢性酸中毒死亡临床表现（一）症状1.腹痛2.恶心、呕吐3.体温上升4.中毒症状临床表现（二）体征1.视：腹隆，腹式呼吸减弱2.触：压痛、肌卫3.叩：鼓音，移浊可阳性，肝浊音界可缩小4.听：肠鸣音减弱5.肛指辅助检查1.血象：白细胞及中性粒细胞升高2.腹部立位平片：膈下游离气体、小液平3.B超：腹腔积液4.穿刺腹腔穿剌疾病肉眼外观,嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性,色白,黄或绿色有大量中性粒均可无臭味染色球菌细胞革兰氏,胃,十二指肠溃疡穿孔色黄,含胆汁,混浊,硷性有大量中性粒细胞不臭(淀粉酶含量可高)革兰氏染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄,稀粪样,混浊,稍臭有大量中性粒细胞革兰氏染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液,常有腥臭味有大量中性粒细胞及大量革兰氏阴性杆菌诊断1.病史：腹痛的问诊2.体检3.辅助检查鉴别诊断1.内科：大叶性肺炎、心肌梗塞2.妇科：卵巢囊肿扭转、宫外孕、盆腔炎3.泌尿科：泌尿道结石、肾周脓肿4.普外科治疗（一）非手术疗法1.体位2.禁食、胃肠减压3.纠正水电解质酸碱紊乱4.抗生素5.营养支持治疗（二）手术疗法1.适应征：原发病严重；保守治疗无效2.手术方案：切除修补引流3.术后观察腹腔脓肿1.膈下脓肿2.盆腔脓肿3.肠间脓肿膈下脓肿（一）1.易发：解剖因素2.转归：吸收胸膜炎、脓胸胃肠道瘘自行引流脓毒血症膈下脓肿（二）临床表现1.全身症状：发热2.局部症状：痛、呃逆3.体征：无特异性体征膈下脓肿（三）辅助检查1.血象：白细胞和中性粒细胞升高2.B超：可定位3.CT膈下脓肿（四）诊断要点1.原发病好转后又有腹痛、发热2.B超、CT诊断价值高膈下脓肿（五）治疗1.经皮穿刺引流2.切开引流：肋缘下切口后腰部切口胸壁切口盆腔脓肿（一）1.原发病好转又有发热2.有直肠或膀胱刺激症状3.肛指可及直肠前壁膨出、触痛4.B超、CT可明确诊断盆腔脓肿（二）1.非手术疗法2.手术引流：经直肠经腹经阴道肠间脓肿1.包围于肠管、网膜和系膜之间2.多为多发性3.可出现肠瘘、肠梗阻4.B超、CT有助于诊断5.处理困难