陈志伟-LCP失误及原因分析1

NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科LCP失误及原因分析陈志伟南华大学附属第一医院骨科NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心2前言加压锁定接骨板(LCP)是一种结合传统动力加压孔与锁定螺钉孔的新型内固定器，自2000年开始进行多中心的临床应用，效果满意。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心3加压锁定板在治疗复杂型骨折中优势明显，国内已大范围试用。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心4问题◆内固定断裂◆内固定松动◆骨折不愈合◆软组织坏死、骨外露NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心5我们科室自2005年1月到2007年10月共收集到4例LCP失败病例，均进行了二次手术，并进行了手术后随访。现报告如下：NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心6典型病例1：35岁男性，车祸后右股骨粉碎性骨折。外院行开放复位LCP内固定，术后1月，患者不慎摔倒，致右下肢畸形入院。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心7典型病例2：43岁男性患者，车祸后至左股骨骨折，在外院行股骨骨折切开复位内固定手术，术后4月，再次发生骨折、内固定断裂。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心8典型病例3：38岁男性患者，车祸后至左胫骨骨折，当地医院行了胫骨骨折切开复位，LCP内固定，术中C形臂X光机检查骨折复位满意，内固定牢固，术后一周复查X光片，见骨折移位，内固定松动。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心9典型病例4：51岁男性患者，车祸致左股骨下段粉碎性骨折，在外院行LCP钢板内固定。术后螺钉松动、钢板断裂。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心10讨论我们通过对上述病例的讨论，结合相关文献后认为目前LCP失误原因分析，可分为以下几方面：内固定技术的选择失误钢板螺钉的选择及应用的失误手术操作技术的失误皮肤软组织的判断失误等方面NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心11１）内固定技术的选择失误内固定技术的选择失误常常由于手术者对LCP的作用原理及与传统的内固定的理论混淆导致。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心12传统加压钢板固定技术AbsolutestabilityAnatomiccontouringoftheplatePrimarylossofreductionSecondarylossofreductionBloodsupplytothebone适用于关节面骨折或骨质条件好的单纯型骨折NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心13桥接或锁定钢板技术MaintenanceofprimaryreductionStabilityunderloadBloodsupplytothebone适用于骨质疏松和粉碎性骨折NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心14NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心151.复位不良，存在旋转移位;2.不应在碎骨片处使用拉力螺钉。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心16２）螺钉的选择及应用上的失误LCP有可以使用四种螺钉：１.标准松质骨螺钉２.标准皮质骨螺钉３.自攻型锁头螺钉(self-tapping)４.自攻自钻型锁头螺钉(self-drill/self-tapping)NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心17自攻自钻型螺钉专门为单皮质而设计，这种钉尖可较易穿入骨质而不产生高热量，避免髓腔狭小时损伤同侧骨皮质，通常用于骨干等不需测量钉长的部位。自攻型可用于单皮质或双皮质固定，由于尖部没有钻头样设计，所以穿透对侧皮质后不易损伤软组织，通常用于需要测量钉长的干骺端。普通螺钉使用加压作用主要有以下两种情况：经关节骨折需要解剖复位、加压固定时，以及利用螺钉复位骨折块时。因为锁定螺钉与钢板锁定，不具备复位骨折块功能。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心18NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心19NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心20NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心21NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心22NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心23在每个骨折块中至少拧入２枚（最好是３枚）锁定螺钉才能获得稳定确实的固定，单独使用１枚锁定钉将无法达到可靠的旋转稳定性要求，因为骨折块可以相对螺钉发生旋转。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心24一般来说,对于负重的股骨和胫骨骨折，主要对抗轴向负荷，一般在骨折区两侧各使用2或3枚螺钉；对于肱骨和前臂的骨折，主要需要抗扭力，每个主要骨折块一般需3-4枚螺钉固定。螺钉密度=打入螺钉数量/接骨板的孔数(0.5~0.4)。EmanuelGautier,ChristophSommer.GuidelinesfortheclinicalapplicationoftheLCP.Injury,Int.J.CareInjured34(2003)S-B63–S-B76NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心25螺钉过于密集，使应力集中NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心26３）钢板的选择钢板的长度对骨折固定同样起着十分重要的作用，钢板越长，螺钉所受负荷越小，钢板所承受的弯曲负荷也越小，有利于防止发生钢板疲劳断裂。所以，我们必须选择合适长度的钢板，NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心27钢板越长，由于螺钉工作力臂的改变，作用与螺钉的拔出力越小。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心28在较短的范围内弯曲钢板，可增加钢板局部的负荷：而在较长范围内弯曲钢板，可减少局部负荷，防止钢板发生疲劳。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心29弹性固定允许骨折端在负重时有轻微的移动，它可维持较低的组织应力，保证肉芽组织正常分化生长，连接骨折端。这是诱导和促进骨折愈合的最重要因素。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心30所以，我们必须选择合适长度的钢板。一般来说，接骨板长度/骨折区长度(在粉碎性骨折要2-3,在简单骨折要8-10)。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心31钢板过短NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心32４）手术操作技术的失误手术操作技术的失误也常常是锁定板失败的主要原因之一，LCP要求手术者熟练掌握其原理的基础上，详细了解其操作技巧。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心33术中如果需要联合使用锁定钉和普通螺钉时，螺钉旋入的原则是：先普通螺钉后锁定钉，如果已经使用锁定螺钉固定，则需拧松锁定螺钉，在进行普通螺钉加压处理，否则将导致复位不良。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心34螺钉的锁定须正确使用导向器，锁定螺钉必须沿锁定孔的轴线置入，否则不能达到正确的锁扣效果。如果螺钉斜向进入螺钉孔，将可能导致错扣，这可能为后期内固定取出时由于内固定锁定螺钉与钢板之间的融合而导致内固定的失败。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心351.钢板过短2.螺钉位置不良NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心36５）皮肤软组织条件皮肤软组织条件也是影响手术后成败的关键因素，不论采用传统的加压技术治疗单纯骨折还是采用桥接技术治疗复杂骨折选择桥接技术，一定要考虑局部的软组织条件，对于骨折部位肿胀，张力性水疱形成等情况时，一定要肿胀消退，张力性水疱虽不一定增加感染危险，但仍要慎重。否则可能导致局部皮肤缺血坏死，钢板外露而失败。NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心37HamidNamazi·KamranMozaVarian.AwfulconsiderationswithLCPinstrumentation:anewpitfall.ArchOrthopTraumaSurg(2007)127:573–575NANHUAUNIVERSITY2020/1/24南华大学附属一医院骨科中心38总结LCP作为一种可塑性较强、组合性较高、适应证较广、实际操作灵活性较大的接骨板系统将成为骨折生物学内固定优先选择的器材。但是，熟悉锁定板的结构特点和力学原理，正确了解锁定板手术技术成为骨科医生开展锁定板手术的首要任务。