ARDS机械通气策略解读

急性呼吸窘迫综合征机械通气策略解读ARDS定义变迁1967首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义1994AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受20052005年Delphi标准柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。2011JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33共识讨论后的定义草案ARDS概念：•ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少•临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低•急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线或CT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/肺不张或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O终版柏林定义ARDS机械通气策略•1、容量控制与压力控制模式如何选择？•2、肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？•3、成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）？•4、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？•5、吸氧浓度如何设置？•6、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施肺复张手法？•7、与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人患者？•8、与传统氧疗相比，无创正压通气治疗成人患者是否安全和有效？•9、体外膜氧合是否可以应用于重症成人ARDS患者？•10、体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？•11、高频振荡通气是否可以应用于重症成人ARDS患者？•12、吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？一、容量控制与压力控制模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）27例中重度ARDS，随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例）72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善显著优于VCV组，气道峰压也低于VCV组两者的住院病死率差异无统计学意义一、容量控制与压力控制模式如何选择？79例ARDS的多中心研究两组间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义VCV组住院病死率（78%）显著高于PCV组（51%）多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关一、容量控制与压力控制模式如何选择？983例的多中心RCT研究两组间住院病死率，住ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义一、容量控制与压力控制模式如何选择？PCV与VCV相比并不降低病死率及气压伤发生率。VCV能控制患者的潮气量，减少过度充气所带来的不利因素。PCV能限制气道压力，进而减少气压伤。PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，改善人机同步性。临床可根据自己的经验选择VCV或PCV。更重要的是评估患者病情并进行个体化参数设置。一、容量控制与压力控制模式如何选择？二、肌松药是否可以常规应用？56例中重度ARDS早期连续48h应用肌松药可持续改善患者120h内氧合状态和降低PEEP水平36例中重度ARDS肌松药可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平二、肌松药是否可以常规应用？340例中重度ARDS早期（48h内）短期（持续应用48h）应用肌松药物可降低修正后90天病死率，减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90天粗病死率和ICU病死率二、肌松药是否可以常规应用？保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环稳定、降低镇痛镇静和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等。在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张。此时若ARDS病情较重，应考虑短时间（＜48h）应用肌松药。推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）二、肌松药是否可以常规应用？三、是否实施肺保护通气策略？53例ARDS，对照组24例，肺保护通气组29例肺保护通气策略显著降低患者28d病死率和气压伤发生率，但未能显著降低住院病死率861例ARDS小潮气量策略能显著降低住院病死率，减少脏器衰竭的发生和增加28d无通气辅助时间三、是否实施肺保护通气策略？肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）降低潮气量至6ml/kg（理想体重）男性理想体重kg=50+0.91*[身高(cm)-152.4]女性理想体重kg=45.5+0.91*[身高(cm)-152.4]简化公式：男性理想体重kg=身高(cm)-105女性理想体重kg=身高(cm)-100监测平台压，使其低于30cmH2O测量平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸干扰若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/分在没有禁忌症情况下，采用允许性高碳酸血症非常严重的CO2潴留者，可联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术等有条件者行食道压力监测评估跨肺压，避免吸气末跨肺压＞20~25cmH2O和维持呼气末跨肺压＞0cmH2O肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？767例ARDS高PEEP组缩短了机械通气时间和脏器衰竭时间，但病死率无差异四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？Meta分析显示，高PEEP组虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但未改善整体患者的气压伤发生率和住院病死率亚组分析发现高PEEP组能改善中重度ARDS患者的住院病死率四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？推荐意见：我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（＞12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）对于可复张性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系统顺应性，降低死腔通气量。对于可复张性差的ARDS患者，高PEEP反而导致正常肺泡的过度膨胀，从而增加气压伤的风险。证据总结与低PEEP相比，高PEEP未能显著改善ARDS患者的住院病死率，28d病死率和气压伤发生风险亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP建议根据肺的可复张性调节PEEP水平对于可复张性差的患者，应予低水平PEEP治疗对于可复张性高的患者，应予高水平PEEP治疗四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？PEEP设置方法一：表格设置法根据病人病人可复张性选择低水平PEEP或高水平PEEP根据表格参数逐步上调，每调整一次维持15到20分钟再评估是否需要继续调整参数四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？PEEP设置方法二：P-V曲线法根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定最佳PEEP1、使用肌松剂2、频率6-8次/分3、吸/比=1:24、潮气量0.8升/次四、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？五、氧浓度如何设置？实施保守型氧疗（目标SpO2：90%~92%）后，患者总体氧合指数与实施前相比无差异，血乳酸水平有下降趋势，新发的非肺脏器官衰竭风险显著下降。五、氧浓度如何设置？210例ARDS患者接受高浓度氧疗患者的肺损伤程度更重，机械通气时间、住ICU时间和住院时间都显著延长五、氧浓度如何设置？ARDS患者在纯氧吸入30min和1h后出现明显的肺内分流和死腔量增加推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288~95%和PaO255~80mmHg（UG，极低级证据质量）ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO2水平维持SpO288~95%和PaO255~80mmHg，以避免高氧血症导致的不良后果一旦氧合改善，应及时降低FiO2对于严重低氧血症，为达到该氧疗目标可能需要进行高浓度吸氧，甚至需调节到100%对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整，如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等五、氧浓度如何设置？六、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？对40项临床研究，共1185例患者进行系统评价RM后患者氧合较前明显改善低血压和低氧血症是最常见并发症，而气压伤和心律失常等严重并发症却不常见对10项RCT，1594例患者进行荟萃分析，发现RM可降低ARDS患者的住院死亡率，并且未增加主要副作用风险。但在偏倚风险较低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率六、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳气道压力、实施时间和频率仍不清楚RM可能对中重度ARDS患者更有效建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平，以延长RM效果预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间＜48h）肺外源性ARDS患者低PEEP水平重度ARDS呼吸系统顺应性高胸壁顺应性正常患者对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群应慎重六、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)六、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？七、俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）主要用于治疗早期重度ARDS（氧合指数＜100mmHg），尤其对于PEEP水平＞10cmH2O的患者俯卧位时采用肺保护通气策略具有效果叠加作用具有时间依赖性，应尽量延长俯卧位通气时间（＞12h/d）注意并发症的预防。尤以压疮和气管插管堵塞最为常见105例严重低氧性呼衰患者与常规氧疗比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率ARDS病例数偏少八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？实体器官移植合并急性呼衰患者NPPV与常规氧疗组比，可显著降低插管率和ICU病死率ARDS仅15例，亚组分析未见优势八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？证据总结NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求NPPV对患者实际气管插管率、ICU病死率和住院病死率有下降趋势推荐意见：我们建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？NPPV治疗ARDS失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60~70%,因此，早期识别NPPV失败的高危因素可以提高NPPV治疗ARDS的安全性。九、体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）九、体外膜