大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识

大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识神经重症协作组1定义•大脑半球大面积脑梗死（LHI）•大脑中动脉供血区域=2/3的梗死，伴或不伴有大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。•LHI年发病率为（10-20）/10万人。•恶性大脑中动脉梗死（MMI）•如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。•MMI病死率高达60.9%-78%2主要内容•1、LHI判断与MMI预判•2、基础生命支持与监护•3、部分颅骨切除减压治疗•4、低温治疗•5、系统并发症防治3一、LHI判断与MMI预判•1、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意思障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。•2、发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。4一、LHI判断与MMI预判•3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标（1级证据，B级推荐）。•4、发病6h内DWI82cm3（2级证据，B级推荐）或14h内DWI145cm3（4级证据，C级推荐），可作为MMI影像预判指标。5二、基础生命支持与监护•体温•发病24h内体温升高的发生率为4.2%-24.9%，并与30d病死率相关。•1、虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目标为核心体温低于37.5℃（专家共识，A级推荐）。•2、管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（冰毯、冰袋、血管内温度控制等）（专家共识，A级推荐）。6二、基础生命支持与监护•血压•1、对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标=180/100mmHg；术后8h内管控目标为SBP140-160•mmHg（专家共识，A级推荐）。•2、降血压药物可选择静脉输注ß受体阻滞剂（拉贝洛尔）或者乌拉地尔，必要时选择血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。7二、基础生命支持与监护•血压•3、用药期间，常规常用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐）。•4、一旦出现低血儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。8二、基础生命支持与监护•血氧•1、对LHI患者需要血氧管控，管控目标为血氧饱和度=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg（专家共识，A级推荐）。•2、GCS评分=8分、PO260mmHg、PCO248mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。9二、基础生命支持与监护•血氧•3、血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。10二、基础生命支持与监护•血钠•1、对LHI患者需要血钠管控，管控目标为135-145mmol/L，当颅内压增高时，可将管控目标调整至145-155mmol/L（专家共识，A级推荐）。•2、纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵入速度（专家共识，A级推荐）。11二、基础生命支持与监护•血钠•3、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。•4、在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日8-10mmol/L）,以防止渗透性脑病发生；监测血钠的方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1-6小时一次（专家共识，A级推荐）。12二、基础生命支持与监护•血糖•1、对LHI患者需行血糖管控，管控目标为7.8-10mmol/L，（1-2级证据，B级推荐）。•2、降血糖方法可选择短效胰岛素持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15%以下，并避免低血糖的发生（3级证据，B级推荐）。•3、监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末梢血糖快速测定则需注意测量误差（专家共识，A级推荐）。13二、基础生命支持与监护•营养•中国：营养不足发生率4.2%•欧洲：急性卒中伴有吞咽困难患者营养不足发生率为9.3%，且营养不足患者病死率增加，同时营养不足引起的其他并发症发生率更高。•1、LHI患者急性期多伴有意识障碍或吞咽困难，故需实施营养指标管控（专家共识，A级推荐）。•2、管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011版》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。14二、基础生命支持与监护•颅内压与脑灌注压•1、对LHI患者须行颅内压管控（专家共识，A级推荐）。•2、降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化（3级证据，B级推荐）。•3、临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认（专家共识，A级推荐）。15三、部分颅骨切除减压治疗推荐意见：•1、年龄18-80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗（1-2级证据，B级推荐）。•手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS评分15分、梗死范围=大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累。•手术排除指标包括：病前mRs2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化或占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或者患有凝血疾病（专家共识，A级推荐）。•2、即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，或者或家属须知情同意（专家共识，A级推荐）。16四、低温治疗推荐意见：•1、发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，A级推荐）。•2、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33-34℃，维持目标温度的最大温度偏差=0.3℃，复温持续时间至少24-48h。（专家共识，A级推荐）。17五、系统并发症防治•肺炎•LHI患者肺炎发生率为15.8%～78.0%，其将导致不良预后。•预防肺炎的关键在于有效干预危险因素，如半卧位、清除口咽部定植细菌、持续声门下吸引、尽早管饲喂养(持续泵注营养液)、避免长期过度应用药物镇静剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。•推荐意见：肺炎是LHI最常见并发症，一旦导致呼吸功能障碍，直接影响预后，故须积极防治，具体措施可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识》(专家共识，A级推荐)。18五、系统并发症防治•下肢深静脉栓塞（DVT）•急性卒中卧床患者下肢深静脉血栓发生率为11.4%，肺栓塞发生率为0.7%，而部分颅骨切除术后DVT发生率为35%，肺栓塞为13%。•推荐意见：•1.LHI部分颅骨切除减压治疗患者的DVT发生率和肺栓塞发生率明显高于其他卒中患者，故须积极防治(专家共识，A级推荐)19五、系统并发症防治•下肢深静脉栓塞（DVT）•推荐意见：•2.监测DVT指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级推荐)。•3.预防DVT可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级推荐)，或下肢间歇气压加压(2级证据，B级推荐)。20五、系统并发症防治•下肢深静脉栓塞（DVT）•推荐意见：•2.监测DVT指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级推荐)。•3.预防DVT可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级推荐)，或下肢间歇气压加压(2级证据，B级推荐)。21五、系统并发症防治•下肢深静脉栓塞（DVT）•推荐意见：•4.治疗DVT可选择抗凝治疗(低分子肝素、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂、Ⅹa因子抑制剂)，或溶栓(尿激酶或rt-PA)联合抗凝治疗(1级证据，B级推荐)。但LHI部分颅骨切除减压治疗患者的用药需要慎重。介入或手术治疗DVT，可选取机械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉滤器置入等(专家共识，A级推荐)。•5.LHI与DVT治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重(专家共识，A级推荐)。22五、系统并发症防治•应激相关性粘膜病变（SRMD）伴胃肠道出血•推荐意见：•1.LHI患者可并发SRMD伴胃肠出血，须行合理防治(专家共识，A级推荐)。•2.SRMD伴胃肠出血的监测项目包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容物潜血检查，定期观察粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素等(专家共识，A级推荐)。23五、系统并发症防治•应激相关性粘膜病变（SRMD）伴胃肠道出血•推荐意见：•3.预防SRMD伴胃肠出血可选择硫糖铝，存在高风险因素(机械通气48h，INR1.5或PPT2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等)时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(1级证据，A级推荐)。•4.治疗SRMD伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂(1级证据，A级推荐)；出血量大于血容量20%、血色素90g/L，红细胞比容25%时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗(专家共识，A级推荐)。24五、系统并发症防治•应激相关性粘膜病变（SRMD）伴胃肠道出血•推荐意见：•5.防治SRMD伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程(3～5d)，合理掌握抑酸药物剂量(专家共识，A级推荐)。25六、预后评估•大多数重症卒中临床研究的预后评估项目分为：•主要终点指标：即病死率、生存率、生存曲线、并发症、NIHSS和mRS评分等。•次要终点指标，即NCU停留时间、住院时间和住院费用等。•随访评估时间为住院期间，病后30d、3个月、6个月、12个月。2627