万古霉素病例分享

稳可信在神经外科颅内感染治疗中的应用常州市第一人民医院神经外科彭亚神经外科的常见医院感染部位分布感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志2004;14(9):996-855.10%11.23%11.57%5.61%5.44%5.27%1.87%3.91%0%10%20%30%40%50%60%下呼吸道手术切口颅内泌尿道皮肤软组织胃肠道血液其他颅内感染定义颅内感染Harrison标准：(1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性;(2)脑脊液中白细胞数﹥1180×106/L、脑脊液中糖定量﹤1.9mmol/L，蛋白定量﹥2200mg/L;(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。潜在性颅内感染的标准具有引发颅内感染的危险因素腰穿检测脑脊液白细胞数为(100～1000)×106/L个白细胞/红细胞＞1/500脑脊液白细胞呈上升趋势神经外科颅内感染原因开颅术后感染脑室外引流V-P分流术后外伤引起的颅内感染神经外科脑脊液细菌病原学周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%53.7%10.5%2.3%3.0%1.6%1.1%6.2%6.2%3.7%2.7%2.7%6.3%0%10%20%30%40%50%60%凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他葡萄球菌颅内感染的给药途径静脉鞘内（1）单纯抗生素（2）脑脊液置换脑室静脉使用稳可信脑脊液浓度病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L）王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度鞘内注射25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测定值均高于抑菌浓度的10倍，其中腰穿后4h及8h浓度达到70mg/L以上。Bettina等比较脑室内注入万古霉素10mg/d与经静脉每6h注入万古霉素500mg后，脑脊液内万古霉素浓度分别最高为565.58mg/L和1.73mg/L，脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的300多倍，而用量仅为后者的1/1000。我们的经验轻中度感染：静脉给药+腰大池持续引流中重度感染：静脉给药+鞘内注射脑室感染：静脉给药+脑室注射脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗稳可信的给药剂量鞘内注射的剂量：20-50mg脑室注射剂量：20mg脑室持续冲洗：经验100mg/500ml，24h维持，注意进出量。Case1女性，76岁，SAH入院，左侧PcoA破裂，Hunt-HessⅢ级，FisherⅡ级。第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞术，术后12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。外引流第7天出现T39.1oC，第8天T39.5oCCSF：WBC3240×106/L，中性80%，RBC24000×106/L，蛋白2.0g/L，糖1.8mmol/L，CSF细菌培养阴性。治疗方法：稳可信2.0静脉给药q12h试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流疗效：用药后第6天，体温恢复正常第8天WBC190×106/LRBC40×106/L第11天WBC1×106/L糖3.2mmol/L,蛋白0.9g/L结果：感染控制，行V-P分流后痊愈出院。Case2男性，26岁，右侧中颅底脑膜瘤入院，行开路肿瘤切除术。术后第9天、10天连续发热T39.1oC，CSF指标WBC1450×106/LRBC40×106/L治疗方法：稳可信2.0静脉给药稳可信50mg鞘内注射疗效：第5天体温恢复正常WBC80×106/LRBC20×106/L第11天WBC20×106/L糖2.8mmol/L,蛋白0.8g/L结果：痊愈出院。鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究——深圳市人民医院神经外科31例患者，单纯鞘内给药，1次/d,剂量从20mg、40mg、60mg、80mg、100mg、120mg、140mg逐日递增,共7d。治疗2～3d后逐渐改善,5～7d即出现颅内压降低,体温、脑脊液生化及常规指标趋于正常;治疗前与治疗后3～7d各项指标差异明显(P0.05),无并发症发生。稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5g/L，每次5ml，严重颅内感染的患者可每6h一次。Luer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素是必要的。Bettina等对颅内感染10例进行对照试验，5例使用万古霉素0.5g4次/d静滴;另外5例使用脑室内注射万古霉素10mg/d，最终两组均得到治愈，随访6个月无复发，影像学检查未见中枢神经系统影像改变。鞘内脑室注射的并发症和注意点鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、死亡，脑室更甚。稀释、缓慢注射。充分告知。谢谢