43医务人员职业暴露与标准预防

医务人员职业暴露与标准预防内容提要医务人员职业暴露与危害血源性职业暴露后的处理职业暴露防护与标准预防医务人员职业暴露与危害职业暴露职业暴露是指因职业关系暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病潜在危险的情况。医学职业暴露的常见危害职业暴露危害生物性危害化学性危害物理性危害□辐射包括Ｘ射线、放射性核素、射频辐射、紫外线辐射等（放射科、核医学治疗室、理疗室、介入室、手术室等）。□医疗锐器伤针头、刀片、缝合针等伤害（门诊抽血室、注射室、急诊室和手术室）物理性职业危害短期大剂量辐射急性皮肤烧伤坏死、放射性皮炎眼球晶体浑浊继发白内障长期低剂量的辐射几年—十几年后骨髓再生障碍白血病肿瘤胎儿畸变等辐射危害针头缝合针刀片医疗锐器伤危害医疗操作中最常见职业暴露血液传播性疾病职业暴露中锐器伤的发生几率最高（占90%）锐器伤锐器伤是导致血源性疾病的感染血液传染重要途径。美国CDC监测报道全球医疗保健部门，每年至少有100万次针头或其他锐器损伤发生。职业暴露操作环节传递锐利器械拨针清洗处理器械采血、输血手术操作针刺伤、锐利伤或破损皮肤接触双手回套针头徒手分离针头注射穿刺化学性职业危害是指医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质等引起的疾病。呼吸道吸入直接接触皮肤吸收职业暴露主要方式※抗肿瘤药物大多数是细胞毒剂，具有致突变、致癌和致畸性。※药液气溶胶经呼吸道吸入或直接接触皮肤吸收。※暴露的剂量虽小，但长期接触，因蓄积作用，引起白细胞减少、自然流产率增高。且有致癌、致畸、致突变的危险。化学性危害1．细胞毒素药物2．麻醉剂麻醉剂的危害早在上世纪60年代就已注意到，吸入麻醉剂可导致胚胎毒性发生流产等。有报道手术室医务人员因慢性吸人麻醉气体可致流产率增高；频繁接触麻醉剂的医务人员有肝病、肾脏病及vitBl2代谢紊乱的症状。甲醛、过氧乙酸刺激呼吸道、眼睛；戊二醛皮肤、黏膜、呼吸道刺激全身毒性反应；含氯消毒剂损伤皮肤;环氧乙烷肝肾及造血系统损害3、消毒、灭菌剂名称毒性反应常用化学消毒剂危害生物性职业危害☻生物性危害主要是指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。☻包括各种经呼吸道、消化道及血液等多途径传播的疾病。麻疹、水痘、结核、流腮肺结核、流感、军团菌病等乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病、梅毒、疟疾等。经呼吸道传播经消化道传播肝炎、腹泻等√经血液传播吸痰气管插管咽拭子取样胃肠镜纤支镜口腔科操作等呼吸道职业暴露的危险操作●血源性病原体职业暴露可能导致疾病有：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等。经血液传播的感染性疾病●我国乙肝表面抗原携带率为9.75%，乙肝病毒感染者1.2亿；●丙肝的感染率约为3%；●HIV感染率平均为0.05％，约65万人，并以每年30%的速度长。经血液传播疾病的职业感染途径针刺、锐器伤粘膜或破损的皮肤具有传染性血液、体液皮肤粘膜损伤直接接触血源感染性疾病不同群体血源性职业暴露护士70%医生28%工人2%护士医生工人杭州邵逸夫医院报道：2003年—2006年医务人员血源性职业暴露共317人，护士223人医生89人，工人5人。医务人员血源性职业暴露状况据美国CDC统计：每年污染锐器经皮损伤医务人员每年约60-08万例次，护士是针刺伤害的主要群体。一组艾滋病职业损伤的调查报告显示：6135例针刺损伤，有20例发生感染（0.33%)；粘膜接触1143例，1例感染（0.09%）；皮肤接触2712例,，未发现感染（0）。职业暴露血源性感染性疾病发生率含病毒浓度高的体液:血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腹腔积液、脑脊液、滑膜液。含病毒浓度低的体液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、泪液、尿液、粪便危险体液职业暴露后发生血源性感染的危险程度2、暴露的方式（位置、深度、进入血管）3、接触物与量多少（血液、体液量）4、暴露血液、体液中病毒的含量和原病人疾病严重程度。1、锐器种类（空心针、实心针、刀片）5、暴露者防护情况及暴露后处理方式职业暴露的危险概率医务人员因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%—30%；HCV：0.4%—1.8%，HIV：0.3%，血源性职业暴露后的处理职业暴露后应遵循的处理原则1、及时局部处理2、报告与记录3、及时风险评估4、预防性治疗5、提供咨询与定期随访监测6、资料整理上报与总结锐器伤后处理流程图医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤预防用药冲洗消毒向主管部门报告并填写职业暴露表定期追踪风险评估清洗：及时挤压伤口周围刺激出血，在流动水下清洗伤口5分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲）。消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。一、局部处理二、报告与记录发生职业暴露报告护士长、科主任医院感染管理部门填写锐器伤登记报告表组织评估风险医疗（务）科报告记录内容1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；报告记录内容三、HIV职业暴露后的风险评估医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤：1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级；2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。、3、确定是否实施预防性用药方案。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）2004.6职业暴露于HIV后危险程度评估确定暴露级别一级暴露二级暴露三级暴露（部位、深度、暴露时间）确定暴露源级别低传染性高传染性情况不明决定是否用药与用药案（病毒载体量、CD4水平）四、血源性职业暴露后预防性治疗暴露后如需预防性治疗愈早愈好一、暴露于HBV医务人员HbsAb（-）HbsAg(-)未接种乙肝疫苗HbsAb（-）HbsAg(-)接种后无抗体产生HbsAb（+）定量＜100iu/ml,①肌注HBIG200u（24h内）②按0.1.6月完成乙肝疫苗预防注射①肌注HBIG200u（24h内）②强化注射乙肝疫苗一次HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)不需进一步处理目前尚无统一预防用药标准。有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。二、暴露于HCV可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续2～3周。暴露后三个月追踪TP梅毒初筛试验（UCR）[快速血浆反应素试验（RPR）]梅毒确诊试验（TPPA）[梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）]三、暴露于梅毒根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。四、暴露于HIV暴露于HIV后预防用药评估暴露级别暴露源级别一级暴露暴露源轻度不需预防用药二级暴露暴露源轻度一级暴露暴露源重度基本用药程序二级暴露暴露源重度三级暴露暴露源轻度、重度强化用药程序暴露级别不明暴露源级别不明基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。HIV职业暴露后预防性治疗一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。五、提供咨询与定期随访监测发生职业暴露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随访，并做好随访登记。每半年对全院医护人员职业暴露情况（特别是HIV）汇总上报。每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。※暴露后HBV感染的监测：半年内每月查肝功、乙肝二对半。※暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV）职业暴露后的追踪与监测※暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12月后检测HIV抗体，有条件时可作HIVP24抗原和HIVRNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.职业暴露后的追踪与监测职业暴露防护与标准预防医务人员由于职业的特殊性,在工作过程中被感染性体液、血液、排泄物和飞沫等感染的几率很大。避免医务人员感染风险的有效途径：1、建立职业暴露监控系统及相关制度2、强化职业暴露安全培训3、推广和强化标准预防4、严格医疗废物分类5、提供充足个人防护装备6、使用安全的技术和设备职业暴露风险管理策略标准预防标准预防(standardprecautions，SP)是美国疾病控制与预防中心(CDC)1995年提出的，于1996年在全美实施。各种职业暴露危害的防护对策把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性,须进行隔离,不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施。标准预防的主要内容●隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，均需要隔离。●防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。●隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。标准预防的三个基本概念标准预防措施手卫生（洗手和手消毒）戴手套适时戴口罩、护目镜、面罩防护服装和屏障技术小心使用医疗锐器医疗器械正确的消毒措施标准预防措施1洗手洗手是标准预防重要措施之一；接触病人前后必须洗手；手被血液或其他体液污染必须立即洗手；脱手套后要洗手；完善洗手设施；正确的洗手方法；接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜；抽血、静脉穿刺、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等；医务人员手上有伤口时；接触血源性传播病人应戴双层手套。标准预防措施2戴手套●清洁手套与无菌手套使用范围；●在护理不同病人之间要更换手套；●一次性手套只能使用一次，不能重复使用；●戴手套不能替代洗手。注意！标准预防措施在进行可形成气溶胶或可能有血液、体液喷溅等高危操作时，应戴口罩、防护镜或面罩。3、口罩、护目镜和面罩根据暴露予不同场合及口罩应用特点，佩带不同类型的口罩,才能达到有效防护功能。外科口罩棉布口罩N95口罩无纺布口罩正确合理选择口罩在处理血液污染物品及进行大量血源性操作时应穿戴具有防渗透工能的隔离衣和围裙。4隔离衣、围裙标准预防措施5、医疗锐器伤的预防原则1、进行侵入性操作时，要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2、禁止将锐利器具直接传递；禁止手持锐器随意走动3、安全处理针头,禁止用手分解针头与注射器；4、禁止双手回套针帽。如果一定要回套针帽,可用单手技术；5、将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内;标准预防措施小心利器刺伤！•用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品装入防水耐穿刺的容器内，严禁处理前折弯或折断针头.具有安全保护性装置的产品，可阻止和减少锐器伤害的发生。如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒等。6、使用安全医疗产品标准预防措施在标准预防的基础上，根据疾病的不同传播途径，采取相应的隔离措施。标准预防的隔离措施●空气隔离●微粒隔离●接触隔离已确诊或可疑由空气传播的疾病（如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等），在标准预防的基础上实施空气隔离。●空气隔离▲患者所处的环境：通风和专门的空气处理系统；▲医务人员和进入该环境，应用呼吸道保护装置。空气隔离遵守2个基本要求1、病人的隔离设立隔离室，限制病人离开隔离室，无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；加强通风，并注意风向，做好空气消毒；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩2、医务人员防护隔离进入确诊或可疑呼吸道传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩；麻疹易感者不应进入已诊断或怀疑麻疹、风疹的房间，空气隔离措施●微粒隔离已确诊或可疑由微粒（飞沫）传播的疾病（如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎等），在标准预防的基础上还应该采用飞沫传播隔离措施。飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于5um)而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。（1）隔离室，床间距不少于1米；（2）屏蔽（与