(课件)-心脏病人的运动处方

心脏病人的运动处方郭兰广东省人民医院广东省心血管病研究所2008年4月11月目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方心脏康复运动的发展与研究进展200多年来，西方国家对心肌梗死病人是静养还是运动？一直争论不休，直至20世纪40年代运动疗法才占上风。20世纪50年代美国生理学家Rapovich提出运动处方（exercisePrescription）的概念。1969年WHO提出Prescriptionexercise（处方性锻炼）。心脏康复运动的发展与研究进展运动处方学仅有50年历史，发展速度十分迅速。运动医学专家，对运动处方进行了许多不同角度的研究，如运动处方种类、运动程序、运动强度等。现在，运动处方已由最早用于心血管系统疾病康复治疗中发展成指导大众运动健身和运动员进行科学训练的方法。2006年AHA/ACC二级预防指南提出心脏病人应每周中等运动5天以上,每次30-40分钟.运动训练的效应-周围效应冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10%～30%。骨骼肌的功能增强：运动训练后骨骼肌线粒体数目和体积增加、有氧代谢酶活性和毛细血管的密度增加血管储备力增加：运动训练可使肌肉毛细血管数目增加，血管内皮可产生内皮舒张因子（EDRF）参与血管功能调节，这是运动防治心血管病的机制之一，另外，运动后对缩血管物质的反应减弱，心脏负荷降低，心功能改善运动训练的效应-其他作用运动使HDL-C/LDL-C比值增高，增加胰岛素的敏感性，减少血小板聚集性，增加纤溶性，减肥，另外运动可消除情绪紧张，增加病人生活的信心和兴趣，改善家庭关系。运动训练的效应-心血管的中心效应维持或增加心肌氧的供应：运动可预防或延缓冠脉硬化的进展，并且能增加冠脉侧枝循环的开放，增加冠脉直径，因而可改善心肌血液的分布和灌注，但在人体尚未获得确切的承认减少心肌的工作和耗氧量：运动训练能减少安静和运动的心率以及收缩压、平均动脉压，从而使心脏的做功减少，另外，可以减少儿茶酚胺的水平，从而心肌氧耗量下降增加心肌的功能：运动可增加休息和运动的每搏量、射血分数、增加心肌收缩力，运动对病死率和致残率作用；减少心脏病事件和死亡率研究已充分肯定，规律的体力活动可减少心脏病事件和死亡率。美国国家运动和心脏病科研项目中651例心肌梗塞后患者3年累积死亡率对照组为7.3%，运动组为4.6%（比对照组低37%）。目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方运动处方目的具有主观和客观的双重性。主观性为对运动的意向、愿望和兴趣、以情绪为核心的主观意愿需要，如：增强体质，提高工作效率、丰富文化娱乐生活、调节心理状态、提高生活质量、学习掌握运动技能和方法，提高竞技水平。客观性是由于健康状况、疾病程度等客观的需求，作为治疗的一种手段，如：疾病康复阶段提高体能和心脏储备功能、促进生长发育、防治某些疾病，保持健康，延缓衰老。制定运动处方的依据根据个体的兴趣、需要和健康状态来制定根据运动试验结果如安静心率、最高心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级以及症状并参照运动训练方案实施过程中病人对训练的反应，以及再评定的结果，不断地修订运动处方。运动处方的种类①有氧运动（耐力性）②力量性运动③伸展运动和健身操根据目的不同运动处方分为，竞技训练运动处方、预防保健运动处方、和康复运动处方。运动项目有氧运动无氧运动混合运动步行短距离全力跑足球慢跑举重橄榄球自行车拔河手球网球跳跃项目蓝球排球投掷冰球高尔夫球肌力训练间歇训练远足潜水有氧代谢运动是指在整个运动过程中需氧量与耗氧量基本平衡，运动时所需能量均由糖或脂肪的有氧氧化提供，称之有氧代谢运动。可以维持长时间的运动，对心肺功能有良好的锻炼作用。有氧运动项目的特点运动强度低、有节奏、不中断、持续时间较长动作简单，容易掌握运动量可以自行监控，锻炼方法安全、有效锻炼方法科学性强制定运动处方前首先判断影响预后的三个因素确定具有缺血危险的心肌细胞数量左心功能不全的程度基础心脏病的潜在的心律失常危险制定运动处方的基本原则掌握运动的禁忌证和运动禁忌项目个体化要修正调整。运动处方制定后，需要不断调整，找到最适合本人的运动处方以全身体力（耐力）为基础。体力差别比性别和年龄差别更重要。保持安全界限和有效界限。是指运动时靶心率的范围，超过靶心率上限有危险，靶心率上限称安全界限，下限称有效界限。对心脏康复病人制定运动处方的步骤预备性锻炼（6周）病史、临床检查判运动试验制定运动处方运动史体脂测定断体力测验安排锻炼计划进行锻炼NoYesNoYes微调整3-6个月定期临床运动试验检查体力测试早期运动试验的病人选择运动试验为制定运动处方提供定量依据分级运动试验，心脏事件后不久,只要病人条件许,应进行症状或体征限制的运动试验AMI后无并发症时，7-10天进行PTCA后3-10天CABG后14-18天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应出院后6-8周再作亚极量运动试验有些病人的体力活动能力减低，需采用修改的平板运动试验方案冠心病心肌梗死后运动试验目的危险分级以确定监护方式确定运动诱发心肌缺血评价心律失常评价心功能储备，确定安全的运动极限制定运动处方修改药物治疗方案介入治疗的需要为病人及家属提供保障用于与将来相比较的基础功能评估运动试验的种类低水平运动试验亚极量运动试验极量运动试验症状限制运动试验运动地多个研究显示对低到中危病人，低到中等强度运动可在医院进行，也可在家中或社区进行。对于高危患者或进行高强度训练时，需在有配备心肺复苏装置的医院进行。在家训练的患者必需得到心脏康复人员的复查和支持。目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方运动处方（ExercisePrescription）内容强度（Intensity）频度（Frequency）时间（Duration）类型（Types）运动强度：是运动处方的核心运动频率：每周3-5次，小的运动负荷可每日运动运动时间：运动时间的确定与运动项目、运动强度、年龄体质等有关。心血管病康复运动处方至少在15分钟以上，20-60分钟对提高心血管机能较适宜运动时间带：晨起-早餐前早餐后两小时-午餐前午餐后两小时-晚餐前晚餐后两小时-睡前。类型：有氧运动，近年来对抗阻运动有一些新研究，有需要的病人也是可以进行。运动强度运动强度是单位时间内的运动量。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心。运动强度分为绝对强度和相对强度两种。绝对运动强度:对体力绝对评价，但忽视个人的能力。相对强度:是适应个人能力的强度，符合运动处方的原则。美国运动医学会于1990年推荐出表示运动强度的分类系统。确定运动强度的常用方法运动强度的指标：①%VO2max（最大摄氧量的百分数）②HR（心率）③心率贮备法(Karvonen)④RPE（RatingofPerceivedExertion，自觉疲劳分级）⑤METs（MetabolicEquivalentofEnergy代谢当量，简称梅脱）VO2max百分比（%VO2max）做分级运动试验需直接测定摄氧量，以相应心率为靶强度，科学性强，是有价值的方法，但仪器昂贵，需要有一定条件，是一种劳累的运动试验，对年龄较大者不宜采用，以免发生意外。因而许多学者用亚极限运动，根据摄氧量、心率，间接推算最大摄氧量的方法。运动强度与心率的关系%VO2max与心率换算年龄心率运动强度(%VO2max)(岁)(次/分)0102030405060708090100206074881021161301441581721862003060738699102125138151164177190406072849698120132144156168180506071829394105126137148159170606070809090110120130140150160706069788687105114123132141150按年龄预计运动适宜心率及相应摄氧量运动强度%VO2maxMETs各年龄组心率（次/分）20-2930-3940-4950-5960以上较大90121751701651551458010165160150145135708150145140135125中等606.5135135130125120505.5125120115110110较小404.5110100105100100按心率确定运动强度的方法根据研究，心率与%VO2max之间有密切相关关系，用心率表示运动强度较科学实用。1.年龄减算法（Jungmann标准）运动适宜心率=180（或170）—年龄。年龄大于60岁或体质较差的中老年人用170减年龄。此法适用于健康人。靶心率（Targetheartrate.THR）又称运动适宜心率（日本称为目标心率）能获得最佳效果并能确保安全的运动心率。(１)．为了精确的确定THR须做极限或症状限制运动试验,确定最大心率，取最大心率的６０％－８５％为THR，约相当于５７％－７８％VO2max（冠心病运动强度40%-65%VO2max）(２)．年龄减算法：用公式推定近似值，但误差在±１０次左右。有多个公式。如通用公式:一般人HRmax=220–年龄常运动的人HRmax=210－0.8×年龄有研究提出:男性:HRmax=220－0.7×年龄女性:HRmax=223－0.8×年龄中国人按年龄最大心率预计值年龄组男女年龄组男女20~20620750~18518330~19919960~17817540~19219170~171167按年龄预计最大心率（国际通用标准）年龄（岁）30~3940~4950~5960~69最大心率（次/分）182178167164亚极量运动试验的目标心率常为85%-90%HRmax.WHO的目标心率85%HRmax.美国为90%HRmax.最大心率受很多因素影响，各家的报道不一，目前普遍采用Blackburn测定最大心率绘制的各年龄70%HRmax、85%HRmax。2001901801701601501401301201101002025303540455055606570年龄HRmax85%HRmax70%HRmax195190185180175170165160155166162157153149145140136132137133130126123119116112109Blackburn测定值运动试验中年龄组目标心率心率贮备(Heartratereserve,HRR)法又称卡沃南(Karvonen)法HRR定义为(最大心率－静息时心率)×(50%-80%)按运动强度设计靶心率（运动时适宜心率）次/分=（按年龄预计的最大心率－安静时心率)×(50%~80%)＋安静时心率Karvonen法与THR=(0.6-0.8)HRmax方法对比,后者心率约低15%虽然Karvonen法，%VO2max和%HRmax有直线关系，但有一定范围，超过范围直线关系明显偏移。如遇按上述公式计算的靶心率低于安静时心率，应用下述公式计算。靶心率=（峰值心率－休息心率）×40%-70%（运动强度）＋休息心率虽然Karvonen法计算运动强度是可靠的，但对房颤、病窦、按起搏器和心脏移植病人，%VO2max和%HRmax之间不存在线性关系，不能用心率决定运动强度。主观体力感觉判定运动强度（RPE，RatingofPerceiredExertion）(主观感觉疲劳表)主观感觉疲劳表是瑞典科学家BorgG于20世纪70年代提出（15级表，1980年的10级表）。是对人体运动时达到主观感觉与工作负荷、运动量、心率、耗氧量等方面相联系而制定的，普遍认为是一种简单，科学实用的方法。目前认为确定合理运动强度的最好方法是THR和RPE