肩关节MRI

肩袖损伤MRI诊断随着解剖学、病理生理学、生物力学、诊断技术的进步—对肩关节疾患的认识越来越深。肩关节解剖肩关节组成骨肱骨、肩胛骨、锁骨构成二个关节肩锁关节、盂肱关节盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头的肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。肩关节解剖肩关节周围的滑囊－重要的是：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。71、肩峰下皮下滑囊2、肩峰下滑囊3、三角肌下滑囊4、喙突下滑囊肩峰下滑囊56背阔肌滑囊无名滑囊无名滑囊98肩袖(或称旋转袖)的组成上部-冈上肌肌腱，止于大结节的上小面。后部－冈下肌肌腱和小圆肌肌腱，冈下肌肌腱止于大结节的中小面，小圆肌肌腱止于大结节的下小面。前部－肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱，止于小结节。4个肌腱均和关节囊相融合。肩关节的MRI检查技术MRI最常用的适应证是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征时。肩关节的MRI检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列1）肩袖损伤-冠状位扫描为主。2）盂唇损伤、肩关节不稳定-以横断面为主。常用的检查序列是三个面的T1WI和T2WI的检查。FOV12-26cm,象素128×256，3－5mm／1mm层厚层间距。肩关节的检查技术可以采用梯度回波序列-连续扫描采用T2W脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位-因为他可更敏感地显示水肿。肩关节的检查技术常用的MRI扫描序列：MRI平扫：Cor:T1WI、T2WI、STIRSag:TIWIAxi:T1WIMRI造影：Cor:T1WI、STIRSag:TIWIAxi:T1WI正常肩袖的MRI表现正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续：肩胛下肌肌腱冈下肌肌腱冈上肌肌腱冈上肌肌腱小园肌肌腱肩袖肩胛下肌肌腱T1WIT1WIT1WIT2WISTIRFS－T2WI正常肩袖MR关节造影的表现均匀低信号，边缘光滑。肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌肌腱小园肌肌腱冈上肌肌腱肱二头长肌腱肩胛下肌肌腱小园肌肌腱肩胛下肌肌腱小园肌肌腱正常肩袖的MRI表现危险区（肩袖的少血管区）-信号增高：距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。典型的表现是：在质子加权中可以为信号增高，但是在第二回波的T2WI中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号增高不同。Vahlensieck等发现在85％的正常的人群中也有相同的信号改变中等信号T1WI低信号T2WI低信号STIRT1WIT2WI撕裂正常肩袖的MRI表现原因：这种信号改变对表着肩袖的退行性变。Kjellin等发现相同的信号改变对表着粘液样变性。体位引起的伪影（魔角效应）-Erickson等描述了魔角效应（magicanglephemomenon）,当肌腱的走向和磁场的方向成55度角时可产生这一现象。部分容积效应：David等发现信号改变是由于肩关节内旋时冈上肌和冈下肌重叠所致，此时位于二个肌腱之间的软组织的信号和上述的中等信号一致。肩关节造影肩袖撕裂（Rotatorcufftear）临床表现：有肩袖撕裂的患者通常有肩关节的慢性疼痛。肩关节疼痛的原因很多，大多和肩袖的异常及肩关节不稳定有关。大多数（92％）的撕裂是慢性的，而小部分的（8％）是急性的。典型的疼痛位于肩关节的前外侧，当关节前曲和上举是疼痛加剧。常见的是晚上睡眠时疼痛。体检时可发现肌力的减退和弹响。肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的原因：1）撞击综合征-即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的诱因。2）急性和慢性损伤-运动和过度应用。3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕裂的原因之一。在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤中的比较少，尽管交通性和运动性损伤越来越多。有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。肩袖撕裂（Rotatorcufftear）Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：I期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。II期：是炎性过程向是炎性过程向纤维化过程转化。III期：肩袖的撕裂。肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手术分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级：I级；撕裂的深度小于3mm；II级：撕裂的深度在3－6mm；III级：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在2－4cm；大的撕裂：裂口在4－5cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI检查：重要的是要评价肩袖和周围的结构。分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。撕裂的大小肌腱的退缩肩袖撕裂（Rotatorcufftear）因此在分析肩关节的MRI图像时，很重要的一点是和普通的X线平片相比较并发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用。在常规的X线平片中，肱骨头和肩峰间的距离是=7mm，如果少于7mm就说明往往有肩袖的撕裂。但要注意疤痕组织或肉芽组织可充填撕裂的部位并可引起诊断上的混淆。肩袖撕裂的MRI分级分级MRI表现0级正常，表现为均匀一致的低信号1级T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断0级1级2级3级T1WIT2WIT1WIT2WI肩袖撕裂的MRI分级1级又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。T1WIT1WI肩袖撕裂的MRI分级2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于Neer的II期－纤维化，对应于手术的部分撕裂。滑囊内通常有积液。变细滑囊内积液T1WI变细T1WISTIR肩袖撕裂的MRI分级3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于Neer的III期－撕裂，对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。冈上肌肌腱连续性中断T2WI肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRI表现均为1级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。鉴别的要点是：如果仅有T1WI和PDWI的信号增高而在T2WI上无信号增高就代表着粘液样变性，否则就是肌腱炎或撕裂。对于显示肩袖早期改变（1级改变）是很重要的，因为这和治疗方案的确定有关，特别是对于撞击综合征的手术指征的确定。对于这期改变，如果保守治疗无效，可以考虑采用肩峰成形术或切除喙锁韧带以避免进一步进展为2或3期的病理改变。治疗的积极程度和患者的要求以及医生的治疗措施的确定有关。肩袖撕裂的MRI表现•直接征象－如上所述的1－3级改变。•间接征象－滑囊积液直接征象间接征象肩袖撕裂的间接征象肩袖撕裂的间接征象是：肩峰－三角肌下滑囊内积液，肩峰－三角肌下脂肪层消失。正常的人群中约有至少95%的人有肩峰－三角肌下脂肪层的异常，也可以发现有肩峰－三角肌下滑囊内积液但却无肩袖的撕裂。滑囊积液并非肩袖撕裂特征性表现，其他的病理情况下也可出现滑囊内积液，如肩袖撞击综合征、滑囊炎和肌腱炎。脂肪抑制序列对于减少在脂肪和水的交界处形成的化学位移很有用，因此有助于肩袖疾患的诊断和鉴别诊断。肩峰下滑囊积液肩峰下、三角肌下滑囊积液肩袖撕裂根据撕裂的程度可分为：部分撕裂：关节囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）完全撕裂关节囊面部分撕裂滑囊面部分撕裂完全撕裂部分撕裂肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像学检查困难，文献报道其MRI诊断的准确率为20％，如果采用滑囊造影可提高诊断的准确率。部分撕裂肩袖部分撕裂的影像学表现：X线造影的表现CT造影的表现MRI平扫的表现MRI造影的表现部分撕裂X线造影的表现肱骨外上方的关节囊不规则，见裂隙或龛影。对部分撕裂诊断的准确率为20－45％。相应的MRA正常部分撕裂CT造影的表现和X线相似，表现为局限性的龛影，并在一定的程度上显示肩袖的变细。相应的MRA小龛影部分撕裂MRI平扫的表现T1WI／PDWI信号增高，T2WI／STIR信号也见增高，但未贯穿全层。同时可见韧带变细，肩峰－三角肌下滑囊积液。滑囊积液相应的MRA部分撕裂MRI造影的表现韧带变细，其关节面缘见龛影形成，其诊断的准确率高于上述的其他的检查方法：部分撕裂case1肱骨大结节撕脱骨折X线造影未见异常骨折CT造影未见异常T1WIT2WISTIRMR造影肩袖完全撕裂X线造影表现造影时见造影剂外渗，进入肩峰－三角肌下滑囊，在肱骨外上方形成半月形影，有时可见肩袖的断端，但对裂口的显示欠准确。半月形影肩袖的断端正常肩袖完全撕裂CT造影表现肩峰－三角肌下滑囊被造影剂充盈，见肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩，但不如MR造影清晰。滑囊内造影剂断端滑囊内造影剂断端肩袖完全撕裂MRI平扫表现T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，因常伴有关节和滑囊的积液而在T2WI上产生关节造影样效果。T2WIT1WI信号增高涉及整个肌腱肌腱信号弥漫性增高关节造影样效果肩袖完全撕裂MRI造影表现肩峰－三角肌下滑囊被造影剂充盈，比CT造影更为清晰地显示肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩、肌肉的萎缩。T1WI＋CT1WI＋C肩袖完全撕裂肩袖撕裂的大小可以通过描述受累的肌腱大数目来估计。最为简单的方法是在冠状面和矢状面上或关节造影中测量。肩袖完全撕裂肩袖撕裂的继发性改变(肌腱分离、肌腱回缩、三角肌下－肩峰下滑囊积液)可引起误诊，因此有关这些继发性征象出现率的有关知识将有助于那些疑难病例的诊断,Farley等发现，肩袖完全撕裂的病例中出现肌腱分离和肌腱回缩的机率分别是71％和77％；三角肌下滑囊出现积液的机率是94％。对于完全性撕裂，肩峰下滑囊出现积液的敏感性高（93％），但是肌腱连续性中断的特异性高（96％）。肩袖完全撕裂(case1）X线造影正常肩袖完全撕裂(case1）CT造影肩袖完全撕裂(case1）MRI平扫肩袖完全撕裂(case1）MR造影肩袖完全撕裂(case2）X线造影正常肩袖完全撕裂(case2）CT造影肩袖完全撕裂(case2）MRI平扫肩袖完全撕裂(case2）MR造影肩袖完全撕裂(case3）X线造影正常肩袖完全撕裂(case3）CT造影肩袖完全撕裂(case3）MR造影肩袖完全撕裂(case4）X线造影正常肩袖完全撕裂(case4）MRI平扫肩袖完全撕裂(case4）MR造影对于部分撕裂和退变的鉴别要点是在SET1WI、PDWI和SET2WI中的信号差异：两者的SET1WI、PDWI均增高，而撕裂的SET2WI信号有增高而退变者不升高。用常规的MRI检查来鉴别小的完全性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断的准确率，但是最为准确和有效的方法是关节造影（X线造影、CT造影或MR造影）。•根据我们的经验：•X关节造影、CT关节造影和MR关节造影对于肩袖完全撕裂均有很高的诊断准确率。•对于部分撕裂的诊断以MRI关节造影最高，MRI平扫居次，CT关节造影和X线关节造影随后。•尽管关节造影的准确率高，但它是一个侵袭性的检查方法，因此，对于肩关节检查的首先要选择非创伤性的－MRI平扫。谢谢!