挤压综合征课件

挤压综合征Crushsyndrome山东省立医院急救中心山东省立医院保健办苏崇一陈坚：中国力量的微小缩影临床表现诊断急救治疗概念病因病理生理挤压综合征——内容挤压伤(CrushInjury)人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。挤压伤骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死,发生Volkmann挛缩(Volkmanncontracture)。挤压综合征(CrushSyndrome)挤压综合症通常系指四肢或躯干肌肉丰富的部位,受外部重物、重力的长时间压榨，或长期固定体位的自压，在解除压迫后,出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)为主要特征的临床征候群。挤压综合症——概念挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。挤压伤－局部损伤，预后较佳；挤压综合症－合并全身症状，死亡率较高。与挤压伤的关系与骨筋膜室综合症的关系实质上，挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压．致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现：而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。挤压综合症病因肢体受重压(主要因素）肢体创伤肢体血管损伤后缺血身体自压医源性损伤四肢或躯干的肌肉受长时间挤压，在压迫解除后，伤肢的动脉主干一般都完好，被挤压的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛细血管及微循环遭到损伤使大量血浆样液体渗到血管外，甚至有些血管破裂，血液从血管内流出，导致肌肉突然肿胀，体积增加，但肢体的骨筋膜室容积不变，骨筋膜室压力急剧上升“骨筋膜室综合征”。病理生理如未能及时对此进行正确处理，则骨筋膜室内的压力继续升高，形成肌肉组织的循环障碍毛细血管压增加小静脉回流受阻小动脉灌注压力降低进一步发展小动脉闭塞组织液大量渗出进一步造成骨筋膜室内的压力更加升高恶性循环。进而发生肌肉缺血坏死，释放出大量肌红蛋白钾离子酸性产物有毒物质这些物质使血液中的PH降低尿液发生酸性化使肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞易导致急性肾功能衰竭。肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的反射肾上腺素、乳酸等血管活性物质释放，使肾脏微血管产生强烈、持续的反射性痉挛收缩，导致肾缺血肾间质水肿肾小球滤过率降低肾小管中毒性阻塞急性肾功能衰竭另外，挤压伤造成的血浆丢失血钾增高代谢性酸中毒其它因素导致休克发生也是构成肾缺血的因素之一。肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而只有肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。临床表现局部表现全身表现局部表现:主要为创伤后四肢肿胀。一般在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周围有水泡形成。局部表现:有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。因此，在临床检查时，要严密观察伤肢的变化，注意肿胀情况，皮肤张力大小，水泡数目；要仔细检查伤肢血液循环状态。值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室内受累情况。※早期表现：疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）被动牵拉痛阳性感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肌红蛋白尿肢体远端循环障碍筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低20~45mmHg由疼痛转为无痛(Painless)苍白(Pallor)肌肉瘫痪(Paralysis)无脉(Pulselessness)感觉异常(Paresthesia)周身反应:1、休克与血压：部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。2、肌红蛋白尿发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后ARF的重要区别点。患者在伤肢解除压力后24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。3、尿量早期尿量明显减少（每日少于400ml为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿期，或不出现多尿期。4高钾血症及心脏问题：挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L的速度上升，甚至24小时升到致命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高(5mmol/L)，也会造成严重的心脏功能紊乱5、酸中毒及氮质血症肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。6、高血磷、低血钙肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。实验室检查生化：测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；血常规：检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度，白细胞计数以提示有无感染存在;凝血：测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；血气分析等，均有助于进一步的临床研究。分级Ⅰ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。Ⅱ级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。Ⅲ级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。Ⅰ级到Ⅲ级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。Ⅰ级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把Ⅰ级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。注意事项：①详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。②体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔细检查。③尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验。急救与治疗急救与治疗现场急救与早期处理（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中。（4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加压绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。（6）纠正血容量丢失，防止休克（7）伤肢早期切开减张：改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复。（8）截肢不应该作为早期处理的措施。截肢的指征：①肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；③伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。筋膜室早期切开减压的指征：疼痛被动牵拉痛阳性感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肢体远端循环障碍筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低20~45mmHg小腿筋膜切开术小腿筋膜切开术小腿筋膜切开术前臂筋膜切开术前臂筋膜切开术前臂筋膜切开术急救与治疗保护肾脏功能：碱化尿液补充血容量应用利尿剂解除肾血管痉挛急救与治疗急性肾功能衰竭的治疗：水和电解质紊乱的处理：水中毒的防治，高血钾症的防治。酸中毒的处理低钠血症营养和饮食管理：症状轻者适当补蛋白质，预防感染：抗生素选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。透析疗法：预防性透析：对创伤后处于高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短期内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预后挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期治疗的效果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。肢体缺血6h以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修复，出现挛缩，影响肢体恢复。恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢复时，可考虑手术治疗。谢谢！