CNS的监测及临床意义

CNS的监测及临床意义广州军区广州总医院吴恒义在中枢神经系统（CNS）疾病的诊疗中，实施以神经系统为主的监测，对了解病情的变化、掌握其发展方向、评估其严重程度、指导抢救和治疗都有十分重要的意义。1、生命体征•生命体征•血压血压在严格定义上来说不属于神经系统范畴，但它在神经系统疾病的监测上有着重要意义。患有颅内病变时，若有高血压加上脉搏缓慢洪大有力，常常提示有颅内压增高的可能；低血压合并脉搏细弱不清，常常提示有休克表现或表示脑干功能处于衰竭阶段，或有颅脑外伤合并其它部位严重多发伤。高血压是引发脑血管疾病的最危险的因素，不论老年人还是中年壮年人，均有发生脑卒中的危险，因为高血压能促进动脉硬化，脑卒中的发生率或死亡率均与血压成正比，不论出血性或是缺血性脑卒中均与收缩压、舒张压和平均动脉压（MAP）有关。这里，平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压差脑血流量（CBF）=脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）—颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=平均动脉压（MAP）—颅内压（ICP）/脑血管阻力（CVR）我们知道，CPP正常值：70~90mmHg，ICP正常值：5~15mmHg；当ICP50mmHg（如严重脑水肿、颅内巨大血肿、急性脑肿胀等）时，死亡率可达70%；当ICP60mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。在抢救中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的核心。休克时，对血压的标准：动脉收缩压12kPa（90mmHg）或低于基础血压4.0kPa(30mmHg);国内定为收缩压80mmHg;脉压20mmHg。高血压患者收缩压较原水平下降30%以上。脉压差：调节在30～50mmHg为宜，＜30mmHg说明心排无力，心脏充盈受限，如心肌炎、心包积液、心包填塞、缩窄性心包炎，或者主动脉瓣口狭窄，排血受阻；＞50mmHg，可能二尖瓣关闭不全，房（室）间隔缺损，过大过小都影响到射血的效果，大血管的弛张程度。脉博：60～90次/分，窦缓窦速者例外。脉搏＞120次/分，常见炎症反应、休克、容量不足、创伤剧痛、惊恐、代谢亢进、高烧、贫血以及心脏疾患等。脉搏＜50次/分，常见房室传导阻滞、脑疝晚期、临终状态。呼吸：正常时呼吸匀称，频率16~20次/分。若R28次/分，加之有缺氧，示有呼吸困难；若R6~8次/分，且并非药眠状态，示病情危重有随时停止的危险。氧合指数（PaO2/FiO2氧分压/吸入氧浓度）正常值≥300mmHg（40kPa），因计入FiO2故比单独用PaO2或SaO2能更准确反映氧合状态及氧弥散的水平。当PaO2/FiO2＜300mmHg示有肺损伤、呼衰；当PaO2/FiO2＜200mmHg，示有ARDS。体温（T）：中枢性颅脑损伤可有体温升高，若血相同步升高，除外中枢性损伤外，常示有感染存在；若非人工冬眠状态，体温过低（35.50C）常示体温不升，病情危重。中心静脉压（CVP）正常值6～12cmH2O。CVP受循环量、右心功能、胸腔负压和静脉张力这四个因素的影响。如果没有血气胸、没有呼吸机、没用升压药及血管扩张药，那么CVP就受循环量和右心功能的影响。若CVP＜3cmH2O，血压也低，示血容量不足，应扩容。CVP＞15cmH2O说明有右心衰竭可能，或者三尖瓣关闭不全、心包填塞、补液过大过快，要控制输液、利尿。若不能行深静脉插管测CVP，则观察颈静脉怒张情况，如有说明CVP＞15cmH2O。2、神经系统检查（1）神志（1）意识意识是指人们对自身及环境的认知感，可通过语言和行动来表达。①清醒：神志完全清楚，定向力准确，可流利正确地回答问题。②嗜睡：多处于睡眠状态，对周围事物淡漠，呼之可应，醒后可回答问题，但欠合作，较迟纯，随即又睡。③模糊（也称蒙胧）意识未丧失，可做简单动作，回答不确切，反应迟钝，定向力差。④昏迷（浅昏迷）意识丧失，对强烈的痛疼刺激可有瞳孔散大及痛苦的反应，角膜、瞳孔、吞咽和病理反应均可存在，肌张力减弱。⑤深昏迷对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，生理和病理反应均消失。Glasgow昏迷计分法(Glasgowcomascale,GCS)•以睁眼反射、语言活动和肢体运动为测试项目，将三方面各取一项得分合计，为昏迷深浅程度计分。计分最高15分，最低3分，分值越低，意识障碍越严重。①睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，刺疼睁眼2分，不睁眼1分；②语言反应：答话切题5分，语句不清4分，吐词不清3分，发音含糊2分，不发音1分；③运动反应：按吩咐运动6分，定位运动5分，肢体回缩4分，屈曲状态3分，伸直状态2分，不动1分。意识观察中几点提示(1)•①意识水平的评估要靠临床检查，尤其要观察病人对语言、亲人的呼唤及疼痛刺激（针刺、掐挤上臂或大腿内侧肌肉）的反应，深昏迷病人对此是无任何反应的。意识观察中几点提示(2)•②一般说来，意识障碍急剧发生者，多为立即直接的意外，如呼吸心跳骤停、重型颅脑外伤、脑出血等；逐渐加重的意识障碍多为代谢性因素，如低血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、肝昏迷、酸中毒等。意识观察中几点提示(3)•③昏迷越重昏迷时间越长，说明脑损害程度越重，超过3个月者为迁延性昏迷，超过6个月仍无改善者鲜有意识恢复的。意识观察中几点提示(4)•④警惕意识障碍伴随的症状：意识障碍伴随体温升高，常意味着感染，但也可能是中枢性损伤；伴随剧烈头痛和呕吐时要警惕脑水肿、脑出血或脑血管疾病引起的颅内高压症，此症常常合并有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等；若同时伴有瞳孔变化则应警惕小脑幕切迹疝。脑外伤后意识障碍者，若伴随出现中间清醒期，常提示有无硬膜外血肿。（4）脑膜刺激症状为脑脊膜及神经根受刺激而引起的症状，见于颅内感染、蛛网膜下腔出血。其体征：①颈项强直病人仰卧，托头颈前屈，如有抵抗且疼痛，或下颏不能接近胸骨柄，则为阳性。②克匿格征病人仰卧，检查者托起病人一侧下肢，使膝、髋关节均屈曲成直角，然后伸直膝关节，如未能达到135度就有抵抗，即为阳性。③布辛斯基征（Brudzinski）病人仰卧，两腿伸直，托其头向前屈颈，可引发两腿膝髋关节反射性屈曲。（6）颅神经•视神经主要包括视力、视野、色觉和眼底。•视力可单眼说出眼前的指数或指动。若不能区别亮或暗即为完全失明。•视野单眼向前凝视，正常人用余光可看到向内600，向外900~1000，向下600~750，向上500~600。•用眼底镜查看眼底视乳头、血管、视网膜水肿和出血等。动眼神经、滑车神经、展神经主要检查眼睑、瞳孔、眼球位置，眼球运动等。一般来说，眼球居中固定，对光反射消失，常示病情严重；若眼球居中，但有不自主的水平相活动时，示脑损伤不如前者重；若双侧眼球向一侧斜视，示同侧额叶损伤较重；当眼球处外展位（分离）或内收位（对眼）示有脑干损伤；颅脑外伤病人同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫和病理征阳性，示颞叶钩回疝发生,常示同侧颅内血肿。双侧瞳孔交替时大时小，加之昏迷，多示脑挫裂伤；双侧瞳孔缩小，常见吗啡镇静或示脑干损伤；双侧瞳孔均散大，提示应用阿托品或者脑功能衰竭，脑疝晚期。动眼神经损伤时可有同侧瞳孔散大，同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接反射存在，但无意识障碍和对侧锥体束征，而一侧脑疝发生时三者均有。舌咽神经和迷走神经由于反射中枢都在延髓，传入为舌咽神经，传出为迷走神经，故舌咽神经和迷走神经一起检查。用压舌板查咽反射和软腭反射。用食盐、糖或醋酸检查舌后部味觉。舌咽神经损伤时会出现饮水呛咳、吞咽困难，声音嘶哑。颅内压监测(1)•颅内压增高是中枢神经系统疾病常见的症状，是导致脑功能障碍的主要原因之一。其病理生理过程相当复杂，如不能及时发现和处理，病死率是相当高的。颅内压监测(2)•正常情况下，在颅腔内，脑脊液、脑组织、脑血流三者所占容积保持比例相对恒定的关系，以维持正常的颅内压。•颅腔容积为1400~1500ml,其中脑组织的体积为1150~1350ml，血容量上下变动较大，约占颅腔2%~11%，脑脊液量占颅腔容积的10%，约150ml。•脑脊液、脑组织、脑血流三者在颅内压的调节上起重要作用。颅内压监测(3)•脑脊液分泌的多少主要取决于平均动脉压与颅内压的差，其吸收的速度取决于颅内压与静脉的压差。当颅内压低于5mmHg时，平均动脉压与颅内压的差扩大（分泌压增加），脑脊液分泌就增加；颅内压监测(4)•与此同时颅内压与静脉压之间的压差反而缩小（吸收压减少），脑脊液吸收减少。其结果，颅内保留较多的脑脊液，可填补颅内空间使颅内压增高恢复正常状态。反之，当颅内压高于2.0kPa(15mmHg)时，分泌压减小，吸收压增加，使颅内脑脊液总量减少以平衡颅内压。脑脊液量的增加是颅内压增高的主要原因之一。脑血流量•脑组织能根据自身的需要，通过脑血管的舒张和收缩来调节自身的血液供应量。脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压，脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。但是，由于有脑血管自动调节作用存在，在一定的限度内可使脑血管阻力降低，使得脑血流不减少或只有少量的减少。超过此限度就会出现脑血流明显减少的情况。动脉二氧化碳分压（PaCO2）•脑血管对CO2反应很敏感，它通过改变血管周围的pH来改变脑血流时的。当PaCO2下降时，pH上升，脑血流和脑血容量减少，颅内压下降；反之，PaCO2升高，颅内压就会升高。PaCO2在2.7~10.7kPa(20~80mmHg)范围内波动，每增减0.13kPa,则脑血流成比例增减2ml/100g.min，所以过度换气可以降低颅内压。动脉血氧分压（PaO2）•PaO2在8.0~40kPa(60~300mmHg)范围内波动时，脑血流量和颅内压基本不变。当PaO2低6.7kPa(50mmHg)时，脑血流量明显增加，颅内压增高。低氧血症持续过久，会造成脑组织的不可逆性的损害，即使PaO2改善，颅内压也未必恢复。中心静脉压•胸内压和中心静脉压对颅内压有直接的影响，它们通过阻滞颈静脉、椎静脉及胸椎硬膜外静脉的血液回流使颅内压增高。因此，呛咳、憋气、正压机械通气、腹内压增高都可以影响颅内压上升。值得一提的是•颅腔内有一定的代偿性空间可缓冲，即颅内容物体积增大，不一定即刻出现颅高压征，可通过脑脊液的置换和减少脑血流量来代偿，但超过了某一临界点时，即便是颅内容物的体积稍有增大，就会出现大幅度的颅内压增高。颅内压监测的临床意义(1)•颅内压改变往往早先于临床表现，因此，可起到早期报警作用。•在颅脑外伤中，颅内血肿引起的颅高压发生最多，若伤后很快出现颅内高压，应高度怀疑颅内血肿，作CT以确诊；•可鉴别原发性或是继发性脑干损伤，两者临床表现几乎相同，但是原发性脑干损害颅内压基本正常，继发性脑干损害颅压明显升高。颅内压监测的临床意义(2)•可指导临床合理用药，减少治疗盲目性。•可提供确定是否进行手术的依据：例如有些颅内血肿临床症状尚平稳，血肿量在40ml以内，且不在颞窝和颅后窝，如果颅内压不高，则无须手术。•脑外伤后，若颅内压正常或短期内轻度或中度增高，提示可保守治疗；如果为重度或持续性的中度增高，则应考虑手术治疗。有创的颅内压监测的方法(1)•可分开放测压和闭合测压两种。•判定颅内压最准确的方法是行有创的颅内脑室内压的监测。有创的颅内压监测的方法(2)•开放测压是指行脑室穿刺或腰穿，用测压管测定脑脊液的压力。优点：较简单方便，成本低，易掌握。缺点：颅内压的闭合性被破坏，有部分脑脊液流到颅外，对颅内压有影响。•闭合测压是通过传感器将压力信号转换为电能，再通过外设装置显示数据和记录。有创的颅内压监测的方法(3)•（1）脑室内压力测定：颅骨钻孔置管或利用手术结束时置管于侧脑室内，外接压力传感器测压或测压管。优点：测压最准确，在脑压高时可放脑室液引流减压。缺点：有损伤脑组织的风险，在脑压很高脑组织发生移位时，不易穿刺置管成功，引流管久置或无菌操作不严格时会发生感染。有创的颅内压监测的方法(4)•（2）硬膜下测压：即将带有压力传感器的测压装置置于硬膜下、软脑膜表面，可避免损伤脑组织，测压较准确，但是预防感染仍然