鼠疫-上海交通大学医学院

重点传染病防治知识第十一讲授课老师：史冬梅上海交通大学医学院鼠疫概论鼠疫是由鼠疫耶尔森氏菌引起的自然疫源性传染病，是危害人类最严重的烈性传染病之一，属国际检疫传染病，发病急、传播快、病死率高、传染性强，在我国规定为甲类传染病。原发于啮齿动物并能引起人间流行。鼠疫是由鼠疫杆菌引起的啮齿类动物自然疫源性烈性传染病--黑死病概论临床上可引起腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫等类型。如不及时进行治疗，病死率高，预后差。病程早期进行抗菌治疗可有效降低病死率。流行状况1894年日本学者北里氏和法国人耶尔森氏在香港发现了鼠疫菌，确定了鼠疫的传播方式。带菌的鼠蚤→叮咬人皮肤→腺鼠疫鼠疫经呼吸道传入→肺鼠疫→败血症(传染性强,病死率高)流行状况世界上曾发生三次大流行第一次发生在公元6世纪,从地中海传入欧洲,死亡近1亿人;第二次发生在14世纪,波及欧洲、非洲、亚洲（我国也波及）第三次是18世纪，波及32个国家。内容一、病原二、流行病学三、发病原理与病理变化四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗八、预防九、预后一、病原•鼠疫杆菌属耶尔森氏菌属，•革兰氏染色阴性短小杆菌，•长1-1.5um，宽0.5-0.7um,两端染色较深，•无鞭毛，不活动，不形成芽孢，•在动物体内和早期培养中有夹膜，•兼性需氧。病原鼠疫杆菌抗原成分：夹膜F1抗原:分两种，一种为多糖蛋白质(F-1),另一种为蛋白质（F-1B)。抗原性强,特异性高，有白细胞吞噬作用，可用凝集、补体结合或血凝试验检测。毒力V/W抗原:V/W抗原结合物有促使产生夹膜,抑制吞噬作用,并在细胞内保护细菌生长繁殖，与细菌的侵袭力有关。病原鼠疫杆菌产生二种毒素:1.鼠毒素或外毒素(毒性蛋白质)，由18种氨基酸组成，对小鼠和大鼠毒性强。2.内毒素(脂多糖):可致外周血管损伤、肾小管损伤和肝脂肪变性，引起发热、DIC、组织器官内溶血、中毒休克、局部及全身施瓦次曼（Shwartman）反应。病原鼠疫杆菌在低温及有机体内生存时间较长，脓痰中存活10-20天，尸体内可存活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上。鼠疫杆菌对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感；日射4-5小时即死，加热55℃15分钟或100℃1分钟、5%石炭酸、5%来苏，0.1%升汞、5-10%氯胺均可将病菌杀死。鼠疫杆菌可存在患者的组织、血液和体液中，粪便也可带菌。二、流行病学1.传染源：鼠疫为典型自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。家鼠中黄腺鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫重要传染源二、流行病学传染源当每公顷发现1至1.5只以上的鼠疫死鼠，该地区又有居民点，爆发人间鼠疫的危险性极高。流行病学2.传播途径：动物和人间鼠疫主要通过鼠蚤为媒介。“鼠-蚤-人”传播方式是鼠疫的主要传播方式。流行病学1.“鼠-蚤-人”传播方式是鼠疫的主要传播方式。当鼠蚤吸取含病菌的鼠血后,细菌在蚤胃中大量繁殖,形成菌栓堵塞前胃,当蚤再在吸血时,病菌随吸入之血反吐,注入动物或人体内。2.直接接触是少数因与病人痰液、脓液或病畜的皮毛、血、肉经破损皮肤黏膜感染。3.呼吸道传播是由肺鼠疫患者借飞沫传播，可造成人间肺鼠疫大流行。流行病学3.人群易感性：人群对鼠疫普遍易感，无年龄差异。病后可获持久免疫，预防接种可获一定免疫力。流行病学4.流行特征（1）流行范围广，人间鼠疫流行发生于动物间鼠疫之后，因狩猎、考察、施工、军事活动进入疫区而被感染。在历史上，曾有3次世界范围的大流行。（2）流行性，因为疫区籍交通工具向外传播形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。（3）季节性，与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在6-9月，肺鼠疫多在10月后流行。（4）隐性感染在疫区已发现有无症状的咽部携带者三、发病原理与病理变化•鼠疫杆菌→侵入皮肤→靠夹膜、V/W抗原抗吞噬→先局部繁殖→经淋巴管至局部淋巴结繁殖→引起剧烈出血坏死性炎症反应→原发性淋巴结炎（腺鼠疫）•淋巴结内大量繁殖的病菌入血→全身感染、败血症、血管内血栓及DIC和严重中毒症状→继发性肺鼠疫（肺部病变）•病原菌直接吸入→在局部淋巴组织繁殖→播及肺部→原发性肺鼠疫发病原理原发性败血症鼠疫：指少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，病死率高。继发性败血症型鼠疫：在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，形成败血症。病理变化鼠疫基本病变—血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴结肿常与周围组织融合，形成肿块，呈暗红色或灰黄色；脾、骨髓广泛出血；皮肤黏膜有出血点，浆膜腔发生血性积液；心、肝、肾可见出血性炎症。肺鼠疫呈支气管肺炎或大叶性肺炎，支气管及肺泡有血性浆液性渗出及散在菌栓引起的坏死结节。谢谢！重点传染病防治知识第十二讲授课老师：史冬梅上海交通大学医学院四、临床表现潜伏期一般2-5天。腺鼠疫或败血型鼠疫2-7天；原发性肺鼠疫1-3天，甚至仅数小时；曾有预防接种，可长达12天。临床上有腺型、肺型、败血症型及轻型。腺鼠疫腺鼠疫—占85-90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。腺鼠疫腺鼠疫，因下肢被蚤咬机会较多，故腹股沟淋巴结炎最多见，约占70%；其次为腋下，颈部及颌下。局部淋巴结肿痛，病后2-3天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈疼痛，病人处于强迫体位。4-5天后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心衰或肺鼠疫抗生素治疗后，病死率可降至5-10%。肺鼠疫肺鼠疫是最严重的一型，病死率极高。起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，24-36小时内剧烈胸痛、咳嗽、大量泡沫血痰，呼吸急促，迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部湿罗音，胸膜摩檫音，胸部X线（支气管炎），多于2-3天内因心衰或出血死亡。败血型症鼠疫（暴发型鼠疫）败血型鼠疫（暴发型鼠疫），可原发或继发。原发型鼠疫，因免疫功能差，菌量多，毒力强，发展迅速。表现为突然高热或体温不升，神志不清，谵妄或昏迷。无淋巴结肿。皮肤黏膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在发病24h内死亡。皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。败血型症鼠疫（暴发型鼠疫）继发性败血症型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。轻型鼠疫（小鼠疫）轻度发热，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓，血培养阳性。其他少见类型1.皮肤鼠疫—病菌侵入局部皮肤出现痛性红斑，数小时后发展成水疱，脓疱，表面覆盖黑色痂皮，周围暗红色浸润，基低溃疡。2.脑膜脑炎型—脑膜炎症状、体征，脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫杆菌。3.眼型—病菌侵入眼结膜，致化脓性结膜炎。4.肠炎型—有腹泻及黏液血样便，并呕吐、腹痛、里急后重，粪便可检出病菌。5.咽喉型—为隐性感染。无症状鼻咽部带菌。五、诊断第一例病人及时发现与确诊对鼠疫的控制与预防极为重要。流行病学调查，结合临床症状、体征以及实验室检查，尤其是实验室检查是确诊的重要依据（细菌学检查和双份血清抗体滴度升高4倍以上）五、诊断1.常规检查（1）血象—WBC↑RBC↓Hb↓PLT↓。（2）尿—尿量减少，有蛋白尿及血尿。（3）大便—肠炎型呈血性或黏液血便。2.细菌学检查（1）涂片检查—约50-80%可找到。（2）细菌培养—血培养（3）动物接种—取内脏作细菌检查（4）噬菌体裂解试验—用鼠疫噬菌体加入已检出的可疑细菌中，可看到裂体及溶菌现象。诊断3.血清学检查（1）间接血凝—用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体。F1抗体持续1-4年，常用于流行病学调查及回顾性诊断。（2）荧光抗体—用荧光标记的特异性抗血清染色检测可疑标本中的抗体。（3）其他—酶联免疫吸附试验，放射免疫沉淀试验可测定F1抗体。适合大规模流行病学调查。六、鉴别诊断（一）腺鼠疫1.急性淋巴结炎—常伴有局部炎症。2.丝虫病的淋巴结肿大—晚上血片可找到微丝蚴。3.兔热病—由兔热菌感染引起，腺肿边界清，可移动，肤色正常，无痛，预后好。（二）败血型症鼠疫：炭疽败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。（三）肺鼠疫：大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽、肺出血性钩端螺旋体病。（四）皮肤鼠疫与皮肤炭疽相鉴别。七、治疗原则：凡确诊或疑似鼠疫患者，均应严密隔离，就地治疗，不宜转送。隔离至症状消失、血液、局部分泌物或痰培养（每3日1次）3次阴性，肺鼠疫6次阴性。治疗（一）一般治疗及护理1.严格隔离消毒—患者严格消毒隔离，病区内做到无鼠无蚤。工作人员个人防护。2.饮食与补液—急性期应给患者流质饮食，充分液体。3.护理—严格遵守消毒隔离制度，做好护理工作。治疗（二）病原治疗—治疗原则是早期、联合、足量、敏感抗菌药物。1.链霉素：治疗各型鼠疫。成人首剂1g，以后0.5q4h，肌注，1-2天后改为q6h。小儿20-40mg/kg/日，新生儿10-20mg/kg/日，分4次肌注。对严重病例应加大剂量，最初2日，4g/日，继以每日2g，分4次肌注。可联合磺胺或四环素，提高疗效。疗程一般7-10天，可延长至15天。治疗（二）病原治疗2.庆大霉素：24-32万u/日，分次稀释后静滴，疗程7-10天。3.四环素：链霉素耐药时用。轻症者开始2日，每日2-4g，分次口服，以后每日2g;严重者静滴，第1次0.75-1g，每日1-3次，好转改口服。疗程7-10天。治疗4.氯霉素：3-4g/日，分次静滴或口服，热退后减半，疗程5-6天。小儿及孕妇慎用。5.磺胺嘧啶：只对腺鼠疫有效，严重病例不宜单独使用。首剂5g，4小时后2g，以后每小时1g，与等量碳酸氢钠同服，用至体温正常3日。不能口服者静滴。治疗（三）对症处理烦躁或疼痛：镇静止痛剂心衰或休克：保护心肺功能，及时强心和抗休克治疗有DIC：采用肝素抗凝中毒症状严重者：适当用皮质激素结膜炎：0.25%氯霉素滴眼腺鼠疫淋巴结肿：湿热敷或红外线照射，未化脓勿切开，以免引起全身播散。八、预防（一）严格控制传染源1.消灭动物传染源—对自然疫地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。广泛开展灭鼠运动。2.切断传播途径—彻底灭蚤；加强交通及国境卫生检疫。3.管理患者—发现疑似或确诊患者，立即按紧急疫情上报，同时严密隔离患者。接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天。八、预防（二）保护易感人群1.预防接种—自鼠间开始流行时，对疫区及周围居民、进入疫区的工作人员，均应预防接种。常用无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，2周后可获免疫。2.个人防护—进入疫区的工作人员，均应预防接种，2周后方能进入疫区，做好个人防护。九、预后腺鼠疫：病死率自20-70%降至5%左右。肺型、败血型症、脑膜型等鼠疫：病死率100%，故需及早处理。谢谢！