阴茎癌

阴茎癌Penilecarcinoma昆明医学院第三附属医院泌尿外科李瑞乾流行病学阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤，它曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，在男性恶性肿瘤的发病率为10%。随着人民生活和卫生条件的改善，发病率不断在下降。我国阴茎癌调整死亡率0.39/10万，居男性恶肿瘤的第十二位。少数民族死亡率普遍低于全国水平。农村死亡率高于城市。发病高峰年龄41岁～60岁。由于国家、地区民族、宗教卫生习惯不同，阴茎癌的发病率有明显的差异。亚、非、拉发展中国家阴茎癌的发病率比较高，欧、美发达国家发病率较低。病因学1.包皮垢：犹太民族和穆期林在婴儿出生后都行“割礼”，几乎没有阴茎癌发生，不行此礼的国家和地区其发病率比较高。综合国内1870例阴茎癌，56%的患者有包茎，31%有包皮过长。上述事实提示阴茎癌的发生与包皮垢有关。包皮垢是一种化学致癌物质。2.人II型单纯疱疹病毒（HSV-2）感染：阴茎癌患者血清的HSV-2阳性检出率78.13%(25/32)，高于正常对照人群的9.31%(19/204)。配对调查研究中，56例阴茎癌组中有HSV-2感染史者10例，对照组112例中仅有1例，差异非常显著。提示阴茎癌的病毒病因假说值得研究。3.性病：梅毒可以减低患者对阴茎癌的抵抗力。10%～15%阴茎癌患者的血清华康氏反应阳性，有冶游性病史，发病年龄较阴性者早10年。4.人类乳头状瘤病毒阴茎癌与宫颈癌：在宫颈癌中人类乳头状瘤病毒(HPV)DAN发现率为90%~100%,致癌因素可能相同，由性来传递，特别性生活混乱和性病流行的人群里值得警惕。配偶患宫颈癌的男士阴茎癌的发病率高于普通男士。5.BC1-2和p53癌基因：49例阴茎癌中有38例（82.6%）Bc1-2蛋白表达阳性，有11例（23.9%）p53蛋白表达阳性。提示两种癌基因蛋白的过度表达参与了阴茎癌的发生发展过程。病理学1.癌前病变：粘膜白斑、增殖性红斑、角质增生、乳头状瘤、巨大湿疣、Bowen’s病等为癌前病变，这些病变如不及时治疗，可增殖生长发展成为浸润癌。2.大体类型：边缘外翻底部溃烂的溃疡型癌侵及深部和邻近结构的浸润型类似菜花样外观的外生型3.镜下：综合国内1706例阴茎癌病理组织学检查结果，92.15%为分化好的鳞癌，3.3%为乳头状癌，个别为腺癌、基底细胞癌或未分化癌。最常见的阴茎癌为鳞状细胞癌。此癌常发生在40岁以上,患者多有包茎史，部分病例可见到由白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来。大体在肿瘤初起时位于阴茎头、包皮内侧面或冠状沟，可单发或多发，早期以表面生长为主，呈疣状、乳头状或菜花状，常因包皮遮盖而不易发现。病变可逐渐增大，发展成浸润型，可有表面溃疡，阴茎被破坏累及海绵体，与尿道相通造成瘘管。光镜下见肿瘤细胞大多为分化良好的鳞状细胞癌，I级和II级占大多数部分可为基底细胞癌或基底鳞状细胞癌有一种分化良好的低度恶性的乳头状鳞状细胞癌，称为疣状癌：大体呈磨菇样的肿块，长在阴茎头部4播散途径：局部浸润阴茎癌原发于龟头最多，冠状沟、包皮较少，阴茎干少见。阴茎鳞癌分化好，绝大多数长时间局限于原发部位。Buck’s筋膜的屏障作用使癌的侵犯受到限制。筋膜被癌穿透、侵犯海绵体，不仅局部病变进展快，而且淋巴管、淋巴结很快被累及。尿道受侵为晚期的表现。严重时病变不仅波及阴茎的全部，而且可侵犯阴囊，会阴部的皮肤，耻骨和前列腺。淋巴结转移年轻的未分化癌患者，癌侵及海绵体的患者，易发生转移。区域淋巴结的转移由癌栓子栓塞所形成，与淋巴管的渗透性没有关系。位在包皮、龟头的癌常转移到腹股沟表浅与深层的淋巴结，上行到髂动脉，腹主动脉周围的淋巴结。癌侵及海绵体或癌原发于尿道者常常直接转移到髂动脉周围深部的淋巴结。属于浅腹股沟淋巴结群中腹壁浅静脉组。位于大隐静脉汇入股静脉处上方，腹壁浅静脉内下或其周围。前哨淋巴结血行转移晚期阴茎癌可通过血行转移到肝、肺、脑、骨等。临床表现肿瘤最初长在龟头者最多、占71.8%；冠状沟、包皮内板者次之，阴茎干、包皮系带者最少，早期常无任何症状或仅有轻微的不适如瘙痒、热灼或隐痛。由于患者有包茎或包皮过长，一般早期病变不易被发现。若包皮能上翻或切开包皮，可见到红斑、丘疹、小结节、小溃疡或疣状新生物。包皮龟头炎显著时，包皮红肿，呈梭形肿大，从包皮囊外口流出恶臭脓性或血性分泌物，伴有难忍之剧痛。此时，病灶已发展成为典型的菜花状肿瘤、蕈状溃疡、不规则的硬结节、多发乳头状肿物。病变可广泛侵犯阴茎干、尿道及邻近结构，造成排尿困难、尿潴留或形成尿瘘。肿瘤因血运供给不良，造成局部坏死脱落。晚期常有周身症状如消瘦、贫血、食欲不振、乏力、恶液质，终致丧失劳动力。患者常死于肿瘤坏死合并感染，腹股沟大血管受到癌侵蚀发生急性大出血，或两者同时存在。腹股沟转移的淋巴结可能成为坏死感染的部位，覆盖在表面的皮肤发生溃疡，以致治疗非常困难。临床分期根据国际抗癌联盟1997年拟定的TNM分期，阴茎癌的分期为：•TNM肿瘤情况•T0无原发肿瘤•Tis原位癌•Ta乳头状非浸润性癌•T1肿瘤侵犯上皮下结缔组织•T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体•T3肿瘤侵犯尿道或前列腺•T4肿瘤侵犯其他邻近结构•N0无区域淋巴结转移•N1腹股沟浅层单个淋巴结转移•N2腹股沟浅层多个或双侧淋巴结转移•N3腹股沟深层或盆腔淋巴结转移，单侧或双侧阴茎癌的TNM分期诊断本病的诊断一般并不困难，根据病史、临床表现及活体组织检查可以肯定诊断。但早期诊断比较困难，需要掌握以下要点凡有包茎或包皮过长合并包皮龟头炎的患者，经抗炎无效，应尽早切开包皮或行包皮环切术，暴露阴茎头全部，查找隐蔽着的病灶。病灶表面和深层的病理变化往往不一致，对可疑病变取活检应取较深层的组织。24.53%的患者年龄在30岁以下，最小者19岁，鉴别诊断时切勿因患者年轻而忽视阴茎癌的可能。早期易与癌前病变、早期梅毒、结核等阴茎疾病相混淆，要注意鉴别。腹股沟淋巴结转移的阳性率只占病理检查病例的24%(218/913)。对肿大淋巴结先抗炎治疗，无效时，再取淋巴结活检，送病理检查以明确诊断。盆腔、腹腔淋巴结转移的诊断要依靠现代影像技术如淋巴管造影，CT或MRI与临床相结合进行全面评价。治疗原则既要根治肿瘤又要保持性功能，对年轻患者或未婚青年尤为重要。I、II期患者既可选择手术又可选择放射治疗，两者的治疗效果是一样的，但放疗在保全阴茎、性和生殖功能方面则比手术要胜一筹。故早期病例可首选放射治疗，如放疗肿瘤残存或复发，可考虑外科治疗。III期患者根治性手术比放疗要彻底，效果也许会满意一些。对局部晚期病例可采用放疗加手术综合治疗来提高疗效。对IV期患者，有人不主张手术。放疗或化疗的效果都不好，只有姑息或减轻症状的作用。手术治疗癌瘤在龟头或已侵及阴茎前1/2，距肿瘤缘2cm以上行阴茎部分切除术；癌已侵及阴茎1/2以上，则行阴茎全部切除术；如有淋巴结转移则行腹股沟或髂腹股沟淋巴结清扫术。手术治疗的5年生存率70%～79.6%。术后常见并发症•淋巴性水肿和尿道狭窄。•部分患者因致残丧失性功能导致精神紊乱，个别人企图自杀，应引起医护人员注意。放射治疗根据阴茎癌的大小和浸润的程度选用不同能量的常规X线或电子治疗；亦可用组织间插植、Ir192现代近距离后装治疗；腹股沟淋巴结转移用直线加速器6～8MVX线或60CO治疗；腹股沟淋巴结阴性的患者一般不作预防性照射，局部晚期病例则个别对待；阴茎照射范围视病灶大小定，一般要超出病灶1cm~2cm，行部分或全阴茎照射，腹股沟的照射要包括区域淋巴结；肿瘤剂量60Gy/30次/6周。放射治疗的5年生存率56.5%～84%，I、II期病例100%，III期病例降为31%。晚发的合并症有尿道狭窄和淋巴性水肿，个别病例放射性局部组织坏死。化学治疗可用平阳霉素、氨甲喋呤、环磷酰胺、长春新碱、顺铂等药治疗，效果难以肯定。预防•包茎或包皮过长的男孩，应尽早施行包皮环切术，到了成年再作，则失去预防作用，还可能长癌，国内已有这样的病例251例，值得借鉴。•经常清洗外生殖器和会阴区，防止包皮垢聚积。•对癌前病变进行积极治疗，长期观察，阻断向阴茎癌发展。•积极治疗II型单纯疱疹病毒感染，试用的药有干扰素、阿糖腺苷、无环鸟苷等。在感染期间应绝对避免性交。•对有婚外配偶、性生活混乱的地方，应加强其危害性的宣传教育。预后阴茎癌是一种恶性程度较低、早期治疗预后较好的恶性肿瘤，预后与肿瘤TNM分期有关，一般肿瘤局限者的5年生存率可达70%~100%，但若发展到区域性淋巴结转移或远处淋巴结转移的晚期患者，5年生存率小于35%。