诊断学心电图学

诊断学心电图学electrocardiogramECG一、ECG的心律诊断窦房结--经传导束--心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。二、室上性心律：⑴窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，Ⅰ、II、avF、V4-V6导联P波直立，心率在60-100次/分。⑴窦性心律窦性心动过速：心率高于100次/分。窦性心动过缓：心率低于60次/分。窦性心律不齐：P-P或R-R间期的差值大于0.12s。窦性停搏：窦律中出现无P长间歇；长间歇不是基本PP的整数倍；间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。窦性停搏P503病态窦房结综合征SSS持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；上述的心动过缓与心动过速可交替出现。伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。⑵房性心律：①冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置②心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。③房性心动过速：P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。④心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。⑤心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等⑶交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速⑷阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。三、期前收缩/早搏心电图共同特点主动提前发生代偿间歇联律间期1.房性早搏提前出现P'波下传或不下传QRS2.室性早搏提前出现宽大畸型QRS波无与之有关P波3.交界区性早搏提前出现QRS波P'波在QRS前中后房性早搏诊断要点提早出现的P‘波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；P‘R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；早期的P‘波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；早期的P‘波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；代偿期多不完全性。房性早搏连发房性早搏房性早搏二联律房性早搏未下传房早伴差异性传导室性早搏诊断要点提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的早搏之前无与其相关的P波；逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’0.20秒；早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。代偿期呈完全性室性早搏连发(三个)室性早搏室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律间位性室性早搏室性早搏RonT多源室性早搏交界性早搏诊断要点提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿≤.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；II、III、avF导联倒置，aVR导联直立代偿期多完全。交接区早搏四、异位心动过速机制三类:折返性、自律性↑、触发性两类:阵发性非阵发性—加速性自搏心律心电图特点阵发性三个以上异位起源≥150bpm突发突停早搏起始加速性自搏心律快于逸搏心律/慢于阵发性心动过速1.室上性心动过速SVTSupraventriculartachycardiaP波隐匿窄/宽QRS绝对匀齐160-250bpm(1)AVNRT房室结折返性心动过速房室结双径路P'波隐藏在QRS中多数160-180bpmP-R跳跃≥50ms(2)AVRT房室折返性心动过速隐性房室旁道R-P'≥70-100ms多数≥180bpm室上性心动过速2.室性心动过速ventriculartachycardiaVT宽/畸型QRS0.12”切迹不均齐多数≥150bpm特发性VT均齐室房分离(50%)心室夺获(30%)“正常化”的QRS波心室融合波注意鉴别诊断3扭转型室性心动过速TDPP507室性心动过速五、扑动和颤动（一）心房扑动和颤动机制房颤—未阐明多个大小不规则折返环？房扑—基本阐明大折返环心电图特点1.房扑F波规则大锯齿波无等电位线240-350bpm房室传导规律2:14:1相对规则心室律相对齐心房扑动心房扑动41传导2.房颤非常常见21世纪课题f波不规则大小不等350-600bpm三个绝对不齐f波节律f波大小QRS节律(房室传导绝对不规律致心室率绝对不齐)混乱心房律房颤前期多源性房速心房颤动（二）心室扑动和颤动最恶性致死性室性心律失常1.心室扑动200-250bpm极不稳定的心室折返室颤前期2.心室颤动200-500bpm心脏电不稳定的终极心电消失前兆机械收缩丧失搏血停止室颤心电图表现心电图表现六、心脏传导阻滞房间、房室、室内1.房间传导阻滞（电传导延迟）P波增宽双峰快速性房性心律失常2.房室传导阻滞auriculo-ventricularblockAVB(1)I°AVBP-R间期延长0.20S(2)II°I型AVBMorbizI型P-R间期逐渐延长至脱落一个QRSRR逐渐短称文氏Wenckebach周期(3)II°II型AVBMorbizII型P-R间期恒定QRS突然脱落一个I度房室传导阻滞II度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）(4)高度AVB连续两个以上P波未下传(5)III°AVB完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离两个节律点房率快于室率135bpm室率足够慢45bpm30-40bpm为缓慢的交界区或心室逸搏心律R-R2P-PIII度房室传导阻滞III度房室传导阻滞3.室内传导阻滞(1)右束支传导阻滞原理终末向量延迟右束支区最后除极向量右前下心电图特点V1、V2呈M型波rSR‘波I、V5、V6宽S波≥0.12S≤0.11S不完全性右束支阻滞V1、V2ST下移，T倒置。右束支传导阻滞RBBB(2)左束支传导阻滞原理初始激动易位初始向量消失除极全程延迟向量右→左心电图特点V1、V2呈rS或QS波I、aVL、V5、V6R波增宽≥0.12S≤0.11S不完全性左束支阻滞I、V5、V6导q波消失ST-T方向与QRS主波方向相反。电轴不同程度左偏。左束支传导阻滞LBBB(3)左前分支传导阻滞leftanteriorhemiblockLAH左偏≤-45°QRS时间正常II、III、aVF导rS型，S波IIIIII、aVL导qR型,R波aVLI(4)左后分支传导阻滞leftposteriorhemiblockLPH右偏≥90°≥120°I、aVL导rS型，III、aVF导qR型,R波IIIIIQRS时间正常左前分支阻滞左后分支阻滞P514七、预激综合征PreexcitationsyndromeWPWsyndrome激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；旁道不应期短，传导快，与房室结并存，可形成折返性心动过速。KENT'S束左右房室环心内膜下心电图特点⊿波（deltawave）短P-R宽QRS继发S-TT改变分型左侧QRSV1-V6↑IAVL↓右侧QRSV1↓V6IAVL↑A型预激综合征WPWB型预激综合征此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。间断预激综合征Kent束(W-P-W)诊断要点P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；QRS波群增宽，≥0.12秒；小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期正常Jame束诊断要点(1)P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。Mahaim束诊断要点P-R间期正常，且多变；QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限≥0.12秒。小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期延长。V1导联R波细小七、逸波与逸波心律八.电解质紊乱低血钾症的心电图诊断要点U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米以上；T波降低、平坦或倒置；ST段下降，可达0.5毫米以上；出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。高血钾症的心电图诊断要点T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T波；P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻痹，P波消失,形成“窦室传导”；ST段下降；出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。低血钙症的心电图诊断要点ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立；单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群；静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复。