江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费

—1—索引号:550232674/2012-00138发布机构:江苏省人力资源和社会保障厅江苏省卫生厅江苏省民政厅江苏省物价局发文日期:2012-08-10文号:苏人社发[2012]336号主题词:医疗保险重大疾病收付费通知关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知各市人力资源和社会保障局、卫生局、民政局、物价局：为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平，我们制定了《江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案》。现印发各地，请认真贯彻执行。江苏省人力资源和社会保障厅江苏省卫生厅江苏省民政厅江苏省物价局二○一二年八月十日江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案—2—根据《省政府办公厅关于印发深化全省医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（苏政办发〔2012〕44号）及《关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知》（苏人社发〔2011〕580号）要求，为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平，决定开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作，特制定本实施方案。一、指导思想以付费方式改革，引导规范医疗服务行为；以病种定价收费，有效控制医疗费用不合理增长；以病种结算支付，充分提高医疗保险待遇水平；以部分重大疾病试点，逐步推行按病种收付费。二、试点病种（一）儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。（二）儿童先天性心脏病：0~14周岁（含14周岁）的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。（三）乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。（四）宫颈癌手术治疗：宫颈癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。（五）耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1），并实施全程规范化治疗。（六）重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症（ICD-10：F20.0）、双相情感障碍（躁狂发作ICD-10F31.0-2）或者双相情感障碍（抑郁发作ICD-10F31.3-5）接受全程规范化治疗。（七）终末期肾病：第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。三、定点救治医疗机构（一）儿童白血病：各市根据医疗机构的诊疗技术条件和医疗服务能力，选择具备相应技术资质的医疗机构作为儿童白血病救治的定点医疗机构。（二）儿童先天性心脏病：各市根据医疗机构的诊疗技术条件和医疗服务能力，选择具备相应技术资质的医疗机构作为儿童先心病的救治的市级定点医疗机构。定点医疗机构应具备开展儿童先心病外科手术治疗所必需的条件，包括人员、设施设备、麻醉和重症监护等相关科室的支撑配套等。（三）乳腺癌、宫颈癌手术：各市根据需要可选择具备条件的二级以上（含二级）医疗机构作为定点救治医疗机构。开展乳腺癌、宫颈癌手术的定点救治的医疗机构，按照省手术分级管理规范等要求应具备相应的技术资质。—3—（四）耐多药肺结核：各市原则上确定1所市级医院作为本地区耐多药肺结核定点救治的医疗机构。定点救治医疗机构应具备开展耐多药肺结核诊断、治疗所必需的条件，包括符合感染控制要求的实验室、门诊和病房以及符合药品管理要求的库房等。（五）重性精神病：重性精神病定点救治医疗机构原则上设在试点地区县级以上精神病专科医院，有精神专科的县级综合医院也可以作为定点救治医疗机构。市级以上精神病专科医院应加强对县级定点救治医院的指导和培训，通过建立区域技术协作关系协助做好病例诊断等工作。（六）终末期肾病：各市根据需要可选择具备条件的二级以上（含二级）定点医疗机构或中心卫生院作为定点救治医疗机构。行常规血液透析治疗的定点救治医疗机构须取得卫生行政部门核准的血液净化技术资质，达到卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》和《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》、《江苏省血液净化中心（室）建设管理规范》等要求。行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医疗机构，须按照卫生部《腹膜透析标准操作规程》进行资格认证和管理。四、医疗服务管理（一）协议管理医疗保险经办机构要与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式等内容，并向社会公布定点医疗机构名单。同时负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理。医患双方要签订重大疾病救治专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。（二）医疗救治定点救治医疗机构要按照协议提供救治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，其中《儿童血液系统2个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕90号）、《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕91号）、《乳腺癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕111号）、《宫颈癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕146号）、《耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径》（卫办医政发〔2012〕8号）为国家公布的标准临床路径，《终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）》、《偏执型精神分裂症住院流程》、《双相情感障碍（躁狂发作）住院流程》、《双相情感障碍（抑郁发作）住院流程》见附件1。定点救治医疗机构要严格遵循医疗技术操作规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。五、收费价格及费用结算（一）建立健全价格动态调整机制—4—根据重大疾病病种临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医、保、患三方利益的基础上，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定相应病种的定额收费标准和收费项目等级（见附件2）。病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。本次公布的重大疾病试点病种定额收费标准为全省指导价，各市人力资源社会保障、卫生和物价部门可在省定指导价的范围内，考虑经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全病种价格动态调整机制，在上下浮动不超过15%（其中儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮）范围内确定各病种的具体价格。（二）合理确定医保结算价格各省辖市医疗保险经办机构可根据省定指导价在允许浮动的范围内，与定点医疗机构进行谈判，合理确定病种医保结算价格，并将谈判后的结算价格报相关主管部门备案。（三）切实提高参保人员待遇水平从切实提高参保人员待遇保障水平出发，试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%；对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》（苏政办发〔2007〕105号）规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%（部分疾病的结算标准说明见附件3）。（四）加强按病种结算管理建立和完善重大疾病按病种结算制度。各地应做好病种收费与医疗保险基金支付的衔接，各省辖市医保经办机构应根据本地经济发展水平及医保基金的承受能力，合理确定参保人员费用支付比例。参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制；参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，并将按病种结算的医药费用明细数据上传或备份，以便相关管理部门统计分析和审核使用。六、组织管理—5—（一）加强组织领导。全面开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作是重大惠民举措。各医疗保险统筹地区要提请将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标，抓紧研究制定周密细致的工作方案，提高医疗保障水平的政策措施，积极引导患者到定点救治医院检查治疗。（二）明确职责分工。人力资源和社会保障、卫生、物价、民政等部门要密切配合，明确职责分工，各司其职，各负所责。人力资源和社会保障部门要加强组织协调，深入调查研究，不断完善付费方式改革政策，建立考核奖惩机制，鼓励医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担；价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管，指导医疗机构不断完善内部价格管理机制，探索医药价格改革的新思路；卫生部门要建立健全医疗费用控制机制，严格医疗服务准入管理，强化过程监控，提供安全、价廉、优质的医疗服务；民政部门要按时保障医疗救助资金到位，切实减轻困难人群的就医负担。各地各相关部门要支持按病种收付费工作的开展，要强化省市间、部门间、地区间以及与定点医疗机构间的统筹协调和沟通配合，形成推进按病种收付费工作的合力。（三）加强服务管理。各地要大力宣传重大疾病按病种收付费试点工作政策措施，积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗。遵循便民、利民的原则，改善经办服务，做好城乡医疗保险与医疗救助制度的有效衔接，完善同步结算平台，确保参保患者及时得到医疗救治。加强施治病例的信息管理，及时、准确、完整地填报相关统计信息。七、各地新型农村合作医疗仍按《关于印发〈江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2011〕8号）、《省卫生厅省民政厅省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）及《关于印发〈江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2011〕15号）等政策执行，各地应在政策范围内做好城乡医保政策的衔接工作。附件：1．终末期肾脏病等四类病症标准化诊疗方案及住院流程2．江苏省部分重大疾病收费标准（试行）3．部分疾病结算标准说明附件1终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案—6—（2011年修订）一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min•1.73m2）。3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天—7—