弥漫及单发肺磨玻璃病变的CT诊断

弥漫性磨玻璃影和GGO肺结节CT诊断及鉴别诊断上海华东医院张国桢磨玻璃影=肺密度其中的血管密度,呈云雾状影GGO诊断误区1.准直器厚---容积效应---假性GGO2.气管内空气影(灰色)----假性GGO3.气管内空气影(黑色)----真性GGO支气管内空气影呈黑色时在正常肺内是不可见的,所以支气管充气征只能在真性GGO中见到在两肺弥漫性或单发性肺磨玻璃样结节的诊断与鉴别诊断实践中，都应以客观的科学依据、结果为循证依据对同病异影/异病同影要进行由表及里、去粗取精、去伪存真、逻辑推理、细致分析、审慎鉴别、结合临床、完善结论。医学影像诊断思维属逻辑推理学范畴，所获得的影像学信息和临床资料越多，平时掌握的病种越多，对解剖知识及正常变异了解的越多，推理就越符合逻辑，诊断就越完善准确。在影像鉴别诊断中的思维程序：1.先作正面宏观观察，发现所有有价值的征象；2.再集中/重点观察和分析特殊的个别现象；3.寻找其特有的征象作为诊断的突破点；4.论证其他征象是否部分/全部支持此诊断；5.结合临床进一步取得支持该诊断的证据；6.如发现有误，应退回起点，重头开始；7.最后可从反面入路即采用排除法，先假定此诊断，通过所展示的征象和特征来否定此诊断。科学的寻证是关键正确的认证、辩证、释证是桥梁丰富的解剖、病理、影像学知识是基础必需的临床资料和诊断经验是保障方法可以学习，思维则要靠悟性、靠用心、靠积累。两肺弥漫性结节病变胸膜下有结节随机分布的结节淋巴管周围结节胸膜下无结节小叶中心结节结节分布均匀随机分布的结节血播肺结核血行转移瘤胸膜下及支气管血管周围淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病树芽征小气道结节支气管播散结核弥漫性细支气管炎无树芽征非小气道结节过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性肺含铁血黄素沉着症炎症两肺弥漫性结节病变胸膜下有结节随机分布的结节淋巴管周围结节胸膜下无结节小叶中心结节结节分布均匀随机分布的结节血播肺结核血行转移瘤胸膜下及支气管血管周围淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病树芽征小气道结节支气管播散结核弥漫性细支气管炎无树芽征非小气道结节过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性肺含铁血黄素沉着症炎症矽肺肺泡蛋白沉积症（pulmonaryalveolarproteinosis，PAP）糖蛋白、磷脂、胆固醇和自由脂肪酸在肺泡内的异常沉积所引起的病理变化即称为PAP。职业性粉尘接触史对本病的诊断很重要，但相当一部分的PAP是特发的。PAP的HRCT表现根据蛋白成分在肺内沉积程度的不同可以表现为GGO或实质的实变，而且典型者在上述病变区域可见同时合并有较为广泛的细网状影（由于小叶间隔的增厚），从而形成特征性的crazy-paving征。结节病（sarcoidosis）病理特征为非干酪性类上皮细胞肉芽肿。肺部表现主要为两肺弥漫性间质结节（3mm以下）和腺泡实变（6~10mm），边界不清，呈磨玻璃样浸润，两侧肺门淋巴结对称性肿大为特征改变。两肺弥漫性结节病变胸膜下有结节随机分布的结节淋巴管周围结节胸膜下无结节小叶中心结节结节分布均匀随机分布的结节血播肺结核血行转移瘤胸膜下及支气管血管周围淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病树芽征小气道结节支气管播散结核弥漫性细支气管炎无树芽征非小气道结节过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性肺含铁血黄素沉着症炎症小气道疾病全细支气管炎(panbronchiolitis)是一种原因不明的慢性炎性疾病，主要的病理改变是细支气管为炎症细胞浸润并向周围蔓延而导致其管壁的增厚，病变主要累及呼吸性细支气管，但最终可向近端的气道发展，造成继发性阻塞和细支气管及终末细支气管的进行性扩张。HRCT呼气相扫描时病变区的肺实质内出现的局灶性密度不均(由于空气潴留所致)很有特征，但磨玻璃样表现并非主要征象。根据病变的发展，其HRCT表现可有如下表现：发病的最早期，可见小而边缘模糊的气腔结节影，位于小叶内的呼吸性细支气管血管分支的末端周围，距胸膜面2～3mm，结节无融合倾向；继而，结节与其近旁的终末性细支气管相连；同时可见小环状或管状轻度扩张的终末性细支气管，结节与近侧扩张的细支气管形成“树芽”征；疾病的晚期，可见累及的终末性细支气管远端和细支气管扩张形成的大囊状影，但周围气道较近端气道扩张更为显著。闭塞性细支气管炎(obliterativebronchiolitis，OB)病理基础是肉芽组织充填于小气道和肺泡管内，且由于机化性瘢痕的形成导致小气道的扭曲、闭塞乃至破坏。如果肉芽组织延及肺泡，则称为BOOP。在HRCT的检查中有以下四个主要的征象：小叶中央性分支线影（病理上反映了支气管壁的增厚，与相邻的肺动脉分支易于区分）、支气管扩张、马赛克样灌注和空气潴留征。在OB的病人的HRCT图象中，正常衰减的肺组织和低衰减区的差别可能非常轻微，接近于视觉分辨的极限，故易于漏诊。图象的后处理可以帮助提高这种轻微衰减差别的检出。研究显示应用薄层最小密度投影(MINIP)获得的图象特征与肺功能测定的相关性远高于其它的图象模式，包括呼气相和吸气相扫描。特发性闭塞性支气管炎并机化性肺炎(idiopathicbronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia，BOOP)病理可见肺泡管、细支气管腔内肉芽组织样息肉形成，同时伴有不同程度地单核细胞与巨噬细胞在间质和气腔内的浸润及进行性的机化性肺炎。HRCT多表现为两肺片状的实变影(约60%)，多呈胸膜下或气管周分布，并有全肺发展的趋势，而磨玻璃样变、小的境界模糊的结节(1～10mm)和不规则线样影少见。两肺弥漫性结节病变胸膜下有结节随机分布的结节淋巴管周围结节胸膜下无结节小叶中心结节结节分布均匀随机分布的结节血播肺结核血行转移瘤胸膜下及支气管血管周围淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病树芽征小气道结节支气管播散结核弥漫性细支气管炎无树芽征非小气道结节过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性肺含铁血黄素沉着症炎症组织细胞病X（嗜酸性肉芽肿）为累及双侧肺的弥漫性间质性疾病，主要见于上肺野。网格征是其HRCT的典型表现，由薄壁的囊腔所构成，在肺的中央区和周围区内呈相同的分布。初始时囊的直径小于10mm，随着疾病的进展，纤维化趋于明显，小叶间隔增厚并出现蜂窝变，囊腔亦逐渐扩大，直径达几厘米。因而该病的表现与淋巴管平滑肌瘤颇有相似之处。后者病变区无结节样灶，前者可见到多发结节，大小从1mm到5mm不等，偶尔超过10mm。小结节呈细支气管旁(或称小叶中心性)分布，较大者偶可见空洞形成。自发性气胸是疾病进展期的常见并发症。肺门淋巴结肿大和胸腔积液少见。病理上分三期：早期肺泡内细胞浸润以组织细胞为主，其次为嗜酸性细胞；中期见细支气管及血管周肉芽肿形成，中心见郎罕细胞，周围为嗜酸性细胞；晚期肉芽结节融合并被纤维组织替代，可见肺大泡和支扩。含铁血黄素沉着症（hemosiderosis）交替出现痰血和贫血，不伴肾脏或免疫系统异常，可能与病毒感染气道上皮细胞损害和肺血管结构异常有关，具体病因不明。HRCT显示急性出血时呈毛玻璃影，稍后示弥漫分布的结节和斑片状浸润，1/4的病人持续多年，反复活动性痰血和纤维化。激素加免役抑制剂及促凝治疗有效。支原体肺炎（mycoplasmapneumonia）由肺炎支原体所致的急性肺部炎症，旧称“原发性不典型肺炎”。病理变化为间质性肺炎，累及呼吸道和肺部细支气管壁，粘膜充血水肿，粘膜下层和间质内见单核细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。HRCT示病变早期肺纹理增多及网织影，呈段性分布；肺实质病变后可于一侧肺内见边缘模糊的斑片状磨玻璃影及实变，按小叶分布，呈支气管肺炎征象；亦可见从肺门向外周伸展的扇形或楔形影，其中夹杂条索或斑点影，约20%伴胸腔积液。寻常性间质性肺炎(usualinterstitalpneumonia，UIP)UIP在组织学上表现为肺内多种形态的局灶性间质性细胞浸润，活动性纤维化及终末期纤维化交织存在。HRCT的特征为肺基底部胸膜下区的由磨玻璃样改变进展形成的高密度线样影和蜂窝性改变，此种形态和分布为大多数的病例提供了特异性诊断标准。本病的预后不良，只有10%～15%的病例对激素的治疗有反应，大多数在接受治疗的同时GGO的范围增大并进展为纤维化，5年的死亡率高达50%，并有9.8%～10.9%的UIP可伴发肺癌。早期肺癌及GGO肺结节的CT诊断当磨玻璃影(GGO)成份50%的肺癌(BAC),在病理上属于原位癌3–5年生存率为98-100%不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度结节(focalgroundgrassopacitynodule,FGGON)它是BAC的癌前病变表现为FGGON的BAC病理上是癌细胞沿肺泡间隔附壁生长,肿瘤与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡BAC的癌细胞是沿着肺泡壁间隔生长的.因此Liebow用“胚层状”(lepidie)生长一词来形容癌细胞在肺泡壁上的停留就如同蝴蝶飞落在灌木丛中一样由于BAC趋向于在支气管周围生长,不形成阻塞因此在GGON病变中常可见到支气管充气征和空洞征表现为单发结节BAC的发生率较多发结节BAC高2-3倍痰中找到腺癌细胞GGO是一种非特异征象,在随访期间一旦出现或CT结节灶并有增强肿瘤微血管征者,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治磨玻璃影小叶中心结节(FGGON)鉴别诊断1.支气管肺泡癌(bronchioalveolarcarcinoma,BAC)2.结核性增殖结节3.闭塞性细支气管炎机化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia,BOOP)4.间质性肺炎(UIP,DIP,LIP,NSIP)5.过敏性肺炎,病毒性肺炎,卡氏肺囊虫肺炎6.血管炎202.106.77.233/ccr12ASMALLTRUTHTOMAKELIFE100%IfABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZisequalto1234567891011121314151617181920212223242526HardworkH+A+R+D+W+O+R+K8+1+18+4+23+15+18+11=98%KnowledgeK+N+O+W+L+E+D+G+E11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%LoveL+O+V+E12+15+22+5=54%LuckL+U+C+K12+21+3+11=47%(don'tmostofusthinkthisisthemostimportant???)Everyproblemhasasolution,onlyifweperhapschangeourattitude.Togotothetop,tothat100%,whatwereallyneedtogofurther...abitmore...Thenwhatmakes100%?IsitMoney?...NO!!!!![M+O+N+E+Y=13+15+14+5+25=72%]Leadership?...NO!!!![L+E+A+D+E+R+S+H+I+P=12+5+1+4+5+18+19+9+16=89%]ATTITUDEA+T+T+I+T+U+D+E1+20+20+9+20+21+4+5=100%ItisOURATTITUDEtowardsLifeandWorkthatmakesOURLife100%