101医院等级医院评基本知识手册(打印版)

1/68封面内容：第一○一医院等级医院评审基本知识手册等级医院评审办公室二○一二年二月目录一、第一○一医院基本知识二、为部队服务基本知识三、医疗质量管理基本知识四、突发事件处置基本知识五、职业防护、传染病基本知识六、医院感染管理基本知识七、手术管理基本知识八、麻醉与疼痛诊疗基本知识九、临床输血基本知识十、重症医学（ICU）基本知识十一、合理用药基本知识十二、临床营养基本知识2/68十三、护理管理常识十四、伤病员安全管理基本知识十五、军队医院医疗质量管理主要指标十六、卫生战备基本知识（另行下发）一、第一○一医院基本知识1.我院的院训是什么？答：爱岗敬业、精益求精、廉洁行医、病人至上。2.我院的作风是什么？答：严谨求实、快捷高效、忠诚和谐。3.我院愿景（建设目标）是什么？答：把医院建设成医德医风高尚纯洁、战救能力迅捷精准、人才学科优势明显、医技医能精湛过硬、医院效益优质高效、医院管理科学精细、医疗安全全程可控、科技兴院信息支撑的全军同类医院前列的目标。4.我院“十二五”发展总体目标是什么？答：按照“适应市场谋发展、加快发展强保障”的任务要求，以综合绩效管理和样板医院建设为牵引，确定以下主要任务。一个突破：到“十二五”末年门诊量突破65万人次，住院收容突破3.6万人次，医疗毛收入突破11亿元。二个规划：制定并实施《“十二五”人才学科规划》和《医院信息化建设规划》两个规划。三个工程：完成内科综合大楼、卫勤保障训练基地综合楼、餐饮文化服务中心建设。四个强化：强化政治思想建设、卫勤保障能力、医疗管理质量和医院科学管理，全面提高医院建设水平。5.我院制订的2012年度主要目标是什么？答：门急诊量突破46万人次，住院收容量2.7万人次，手术量1.3万台次；创建1个军区医学专科中心，开展1-2项国内领先的高新技术；获得国家自然基金1-2项，获取军队科技成果二等奖1项，三等奖3项，发表SCI论文4-6篇；大幅提升医护和后勤服务质量，全力争取等级医院评审顺利通过和综合绩效考评名列军区同等医院前列。3/686.我院发展战略是什么？答：人才兴院、科技强院、质量建院、特色办院、制度管院、文化立院。7.我院有哪些军队医学研究所、专科中心、专病中心？答：全军医学专科中心（1个）：颅脑损伤救治中心。军区医学研究所（1个）：军事训练医学研究所军区专科中心（1个）：腹腔镜外科中心军区专病中心（2个）：麻醉专病中心、口腔正畸中心8.等级医院评审要求医院医务人员与核定展开床位比例是多少？答：医务人员与床位比例≥1.15:1，其中执业医师与床位≥0.2:1。9.等级医院评审要求临床一线的执业护士与核定展开床位比例应为多少？答：临床一线护士与床位比例≥0.4:1。10.等级医院评审要求普通病床单位面积是多少？答：床单位净使用面积不低于6平方米。二、为部队服务基本知识1.军队伤病员是指什么？答：军队伤病员是指前来我院门诊、急诊就诊的中国人民解放军现役军官、文职干部、士官、义务兵、学员以及军队管理的离休、退休干部和退休士官、享受优惠医疗的军人配偶、子女及经组织批准随军供养的军人父母。2.我院部队医疗保障人员分哪几类？答：我院部队医疗保障人员分为以下六类：1）我院部队医疗保障体系内人员；2）全军师以上干部“一卡通”人员；3）军队实报实销人员；4）离退休干部同城“双体系”人员；5）我院部队医疗保障体系外转诊人员。3.我院部队医疗保障体系范围是什么？答：医院承担了38个体系单位（包括1个军单位、6个师单位、2个研究所、12个干休所）近2万名官兵的医疗保障任务，同时担负苏州、湖州、镇江、常州地区传染病收治任务，最远的体系部队（海防三团）距医院300多公里。4.什么是军队师以上干部“一卡通”？“一卡通”人员怎样就诊？4/68答：军队师以上干部“一卡通”分为军级以上干部（含批准享受军级以上医疗待遇的人员）全军医院就医“一卡通”及师级干部（含批准享受师级以上医疗待遇的人员）全军医院门诊就医“一卡通”。师级以上干部来院就诊时，持本人军人保障卡及有效证件即可就诊。5.什么是师团级离休干部就医同城“双体系”？“双体系”人员怎样就诊？答：同城“双体系”是指全军师、团职离休干部（以下简称离休干部），按照就近就便、统一划分、合理保证的原则，实行同城军队医院医疗“双体系”保障。凡离休干部居住城市有两所以上军队医院的，在原医疗体系基础上，再指定一所军队医院作为新的医疗体系，其中原体系医院为第一医疗体系，新体系医院为第二医疗体系。第二医疗体系划分到我院的离休干部，凭所在单位医疗机构转诊介绍信和军人保障卡，可在我院门诊就医；除急诊外，确需到我院住院治疗的，按照后送标准，凭第一体系医院转诊介绍信转诊和后送；特殊情况需越级转送的，经总后卫生部审批办理。6.我院军队伤病员就诊地点？答：我院为军队伤病员专设就诊机构为“军人诊区”，统一办理伤病员的挂号、住院等手续。平诊伤病员在军人诊区就诊，急诊伤病员到急诊科就诊。7.为军服务专线电话号码是多少？答：为军服务专线电话：42032，42050。8.军队伤病员来院就诊需提供哪些凭证或手续？答：医疗保障体系内伤病员持单位介绍信、军人保障卡及有效证件即可来院就诊。9.我院医疗保障体系内军队伤病员就诊程序是什么？答：体系内伤病员平诊：持单位介绍信、军人保障卡及有效证件到军人诊区挂号就诊；急诊：持单位介绍信、军人保障卡及有效证件到急诊科就诊。10.军队伤病员来院就诊，门急诊及辅诊科室医务人员应如何处理？答：各科室应优先安排接诊及行各项检查，正确规范引导，危重伤病员应有专人陪同负责。11.军队伤病员就诊，同一伤病员三次门诊未明确诊断的，应当如何处理？答：应当尽快安排该伤病员住院诊治。12.军队伤病员因急危重症到医院急诊就诊，应当如何处理？答：应先抢救，后补办手续。13.军队伤病员办理住院的程序是什么？答：医疗保障体系内伤病员因病情需要住院治疗时，应由门（急）诊医师开具住院证。伤病员持单位介绍信、军人保障卡及个人有效证件在军人诊区办理住院手续。军人不需交住院押金，优惠家属需缴纳500元住院押金。5/6814.军队伤病员急诊住院手续怎样办理？答：医疗保障体系内持单位介绍信、本人证件、军人保障卡及急诊住院证，在急诊科直接办理入院。15.伤病员在急诊留观不得超过几天？答：急诊科应设立专门的伤病员留观室。急诊留观原则上不得超过2天，超过者应安排住院。16.伤病员如何办理后送或出院手续？答：伤病员经住院治疗病情平稳后，仍需康复治疗或后续治疗的，经医务处与原体系医院协商后，通知伤病员所在单位，转回原体系医院继续治疗。伤病员经住院治疗，符合出院条件时，由主管医师提出，经上级医师或科室主任同意后，予以安排出院，并提前告知伤病员所在单位，按规定办理出院手续。17.“两个目录”是哪两个？答：《军队合理医疗药品目录》和《军队合理医疗医用耗材基本目录（试行）》。18.哪些药品超出合理用药范围？答：凡营养滋补类药品、可以入药的动物及其脏器、干（水）果类、用于药材和中药饮片泡制的各类酒制剂等均不属于合理医疗用药范围。19.伤病员是否可以点名开药或代他人开药？答：伤病员不得点名开药，不准他人代开药。军队伤病员自行提出使用超出《军队合理医疗药品目录》收录品种范围的非医疗诊治必需的药品，经医务人员劝阻后仍坚持使用的，由其自购。20.伤病员急诊就诊能否开具非急诊药品？答：急诊科仅限急诊用药，不得开具非急诊药品，也不得为非急诊病人开具急诊处方。21.伤病员住院诊疗费用标准是什么？答：现役军人、军队管理的离退休人员享受免费医疗；享受优惠医疗的军人家属，门急诊交纳总费用的20%，住院交纳总费用的10%。22.伤病员坚持开具超出《军队合理医疗药品目录》如何处理？答：伤病员自行提出使用超出《药品目录》收录范围的非医疗诊治必需的药品，经医务人员劝阻后仍坚持使用的，由其自购。23.伤病员进行医疗合作项目是否免费？答：经上级批准开展的所有医疗合作项目必须免费向伤病员开放。24.我院是否有《第一○一医院常用药品目录》？军队伤病员用药保障范围有哪些？答：有，伤病员使用《常用药品目录》中的药品全部免费保障。6/6825.什么情况下伤病员用药不受《军队合理医疗药品目录》限制？答：应执行作战、军事演习、非战争军事行动等特殊任务致伤的军队伤病员和临床抢救的军队危重伤病员，用药范围不受《军队合理医疗药品目录》限制并给予免费保障。军队伤病员因合理医疗诊治必需，使用《药品处方集》以外但属于《目录》收录的药品品种，给予免费保障。26.伤病员门诊就诊医生能否开具外购处方？伤病员住院期间可否“自带”或“自备”药品？答：门诊医师严禁向伤病员开具外购处方。伤病员住院期间不接受自带药品，不得出现“自备”药品医嘱。27.医师开具与伤病员疾病无关药品如何处理？答：凡开具与伤病员所患疾病无关的药品处方的，其费用由开方人全额承担，并给予当事科室处罚。除上述处罚外，同时按照《第一○一医院医护质量考核标准》中奖惩标准对科室和个人做相应扣罚。28.《军队合理医疗医用耗材基本目录（试行）》怎样分级别？答：按照使用管理属性分为普通和特殊医用耗材两部分，按保障范围和水平分为“Ⅰ级”和“Ⅱ级”两个级别。“Ⅰ级”医用耗材包括普通医用耗材和部分特殊医用耗材（含通用名称下各种规格型号和材质的产品），使用时全部免费。“Ⅱ级”医用耗材是指用金额范围标注的部分特殊医用耗材（含通用名下各种规格型号和材质的产品），使用标注金额范围内的产品全部免费。29.哪些项目不属于耗材免费保障范围？答：美容、健美用消耗性材料，各种减肥、增胖、增高等项目使用的消耗性材料，义眼、义齿、助听器、人工受孕、变性手术等项目使用的消耗性材料不纳入各级医疗机构免费保障范围。30.我院各科室是否设有“军人病房”？答：医院各个科室每个病区均设有军人病房。31.军人病房可以收治地方患者吗?答：我院军人病房不可以收治地方患者。32.我院军队干部病区设在哪个科室？答：干部病区。33.军队伤病员住院应按职级享受相应的病房条件，具体是怎样划分的？答：伤病员住院应根据级别安排病房。师级（含享受师级医疗待遇）干部一般应住单人病房，团级以下干部每间病房不超过2人。科室由于床位紧张暂时不能满足的，可先收入普通病房，并尽快转入军人病房。34.我院每日有无军人预留床位？答：有。35.军队人员需要进行特殊检查、诊疗的，应怎样处理？7/68答：主管医师应当严格掌握适应症，必要时报上级医师或科主任同意，由本院主治医师以上人员实施检查。36.军队伤病员有特殊或疑难病例时，应怎样处理？答：遇有疑难病例、特殊病例时，主管医师应当按照临床病例讨论制度及时提出病例讨论申请，由科室主任或者副主任医师以上人员组织讨论，必要时请医院领导或者医务处参加。37.军队伤病员病情危重时应怎样处理？答：伤病员病重（危）时，收治科室应当下达病重（危）通知书，同时报告医务处。伤病员的抢救、中等以上手术和创伤较重的检查、治疗，必须由具有中级以上专业技术职务的医师负责；重大抢救、重要会诊和特殊病例讨论，必须由科室主任主持，必要时由医务处或者医院领导组织。军级以上（含享受军级以上医疗待遇）干部的疾病诊治，由副主任医师以上人员牵头负责，重大抢救和重要会诊必须由医院领导组织。38.军队伤病员遇重大、疑难、新开展手术时应怎样处理？答：伤病员手术前，主管医师应当做好相关准备。对重大手术、疑难手术、新开展的手术，由科室主任或者副主任医师以上人员主持术前讨论，医务处参加。科室应当按照手术分级管理制度确定第一术者，优先安排技术精湛的医师。手术中需要改变手术方案时，应当报告上级医师，共同研究确定，并征得伤病员委托人书面同意。情况紧急时，由上级医师确定。39.伤病员在院期间医生及护理查房时间分别是什么？答：伤病员住院期间，主管医师应当每日上、下午各查房1次，密切观察伤病员病情，并及时处置，必要时报告上级医师；主治医师每日至少查房1次，检查伤病员治疗情况，提出诊疗意见；科室主任或者主任（副主任）医师每周至少查房2次，检查医疗质量，明确治疗方案。科室护士长应当每周进行1次护理查房，检查护理质量，研究解