换血疗法。

换血疗法•换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体及致敏红细胞、减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。除上述特殊情况外，换血还用于G6PD缺乏或其他原因导致的严重高胆红素血症。换血指征•心力衰竭者。产前诊断基本明确为新生儿溶血病者出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝大。•早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准（见表1、表2），且主要是未结合胆红素升高者。•凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为胆红素脑病的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其他因素参与。•早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重，应酌情降低换血标准。•生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5umol/L(25mg/dl)，而其中结合胆红素占85.5umol/L(5mg/dl)以上，也可先用其他方法治疗。表1足月儿黄疸推荐干预方案•时龄（h）血清总胆红素水平umol/L(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗＜24~48~72＞72≥102.6(6)≥153.9(9)≥205.2(12)≥256.5(15)≥153.9(9)≥205.2(12)≥256.5(15)≥290.7(17)≥205.2(12)≥290.7(17)≥342.0(20)≥376.2(22)≥256.5(15)≥342.0(20)≥427.5(25)≥427.5(25)光疗失败？•*胆红素每小时升高8.55umol/L(0.5mg/dl)称光疗失败表2早产儿黄疸推荐干预方案umol/L(mg/dl)•24h48h≥72h光疗换血光疗换血光疗换血＜28w/1000g≥85.5(5)≥119.7(7)≥119.7(7)≥153.9(9)≥119.7(7)≥171.0(10)28~31/1000~1500g≥102.6(6)≥153.9(9)≥153.9(9)≥222.3(13)≥153.9(9)≥256.5(15)32~34/1500~2000g≥102.6(6)≥171.0(10)≥171.0(10)≥256.5(15)≥205.2(12)≥290.7(17)35~36/2000~2500g≥119.7(7)≥188.1(11)≥205.2(12)≥290.7(17)≥239.4(14)≥307.8(18)36w/＞2500g≥136.8(8)≥239.4(14)≥222.3(13)≥307.8(18)≥256.5(15)≥342(20)•摘自：中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学会新生儿学组。全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）。中华儿科杂志，2001，39：184-187血液的选择•新生儿溶血病时换血血源的选择（表3）Rh血型不合时，应该采用和母亲相同的Rh血型。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，亦可用无抗D（IgG）的Rh阳性血，尽管用Rh阳性血液换血时，换入的血液又可被RhIgG破坏而影响效果，但Rh阳性血至少能换出相当量的胆红素及抗体，同时因消耗游离的Rh抗体能使溶血过程较快结束。表3新生儿溶血病换血血源的选择•新生儿换血的血源选择Rh溶血病有抗D者Rh溶血病有抗C、E者ABO溶血病不明原因的高胆红素血症1.Rh阴性，ABO型同儿2.Rh阴性，O型血3.无抗DIgG的Rh阳性，ABO型同儿4.无抗DIgG的Rh阳性，O型血1.Rh型同母，ABO型同儿2.Rh型同母，O型血3.无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿4.无抗C、E等IgG的任何Rh型，O型血1．O型红细胞，AB型血浆2．O型血3．同型血1.同型血2.O型血•ABO血型不合时，母亲是O型，新生儿A型或B型，最好采取AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用抗A及抗B效价＜1：32的O型血液。否则有时会使受血者发生溶血性输血反应。•胎儿所有抗Rh、抗A或抗BIgG都来自母体，故换血用的血液应该与母亲血清无凝集反应。•对有明显贫血和心力衰竭的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。•血液应选用新鲜全血，而临床上新鲜血来源紧缺，目前多提倡成分输血。可采取AB型血浆和O型红细胞悬液混合后换血。因为红细胞悬液中保养液含量较多，红细胞与血浆混合后再次稀释而降低血细胞比容，故红细胞悬液与血浆的配比应根据需要调整。国内文献报道多主张红细胞与血浆之比为2：1。•在新鲜血来源困难不能满足急需时，过去采用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，但近年来已不再冻存全血。血液的抗凝剂•目前换血采用新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合的血，已不用肝素作为抗凝剂。全血常用枸橼酸右旋葡萄糖（acidcitratedextroseACD）保养液，红细胞悬液常用枸橼酸-磷酸-葡萄糖-腺嘌呤（citrate-phosphate-dextrose-adenine,CPDA）。换血过程中，枸橼酸及枸橼酸盐可影响电解质及酸碱平衡。国内研究结果显示换血后对电解质和代谢的影响常见低钙、低钾及高血糖。血钙常为短时间下降，有时不超过10分钟即恢复正常，是由于钙与ACD保养液中枸橼酸盐结合有关。传统办法每换血100ml后，10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg稀释后缓慢注入，但此步骤存在争议，有人认为这种治疗没有必要，除非有低钙血症的证据。高浓度葡萄糖的ACD血可使血糖增高，但也可因刺激胰岛素分泌，使血糖降低，故换血后数小时内需监测血电解质、血糖及血气分析。换血前准备–手术应在严格消毒后的房间进行。房间中应具备远红外线辐射床、心肺监护仪、体温表等。–参加换血的人员应为4~5名，包括手术者、助手、记录者、巡回护士和手术护士。–药物准备500ml生理盐水、1u/ml肝素生理盐水溶液、10%葡萄糖酸钙、10ml生理盐水及急救、复苏药品等。•计算换血量通常为新生儿血容量的2倍。新生儿血容量一般为80ml/kg，因此换血量一般为150~180ml/kg左右。–血管准备过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动而影响各脏器的平稳供血。故近年来多采用外周动静脉双管同步抽注法。分别选择外周动脉（如桡动脉或颞浅动脉）和静脉（如大隐静脉、腋静脉或股静脉）各一条。也有采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血。随着智能输液泵的临床应用，已有报道采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少、效果好。–器械准备三通管4个、20ml注射器4个、10ml注射器若干个、换血塑料导管或硅胶导管2根、22-28号套管针2支、输血器2套、盛器3个（盛放盐水、废血、肝素盐水等）、无菌胶布。换血步骤•患儿仰卧于远红外线辐射床上，固定好手脚并安置心肺监护。术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。•选取好外周动静脉并常规消毒，用套管针穿刺进入血管后连接上三通管，胶布固定后连接充满肝素生理盐水的注射器抽注润滑。•从动脉端抽出血，从静脉端输入血，抽与注同时进行，同步、等量、等时。•换血速度可根据新生儿体重确定换血时间，一般控制整个换血全程时间在90-120分钟内。•在换血前后应该进行以下实验室检查：血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、白细胞计数和分类）、电解质、血气分析、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、凝血四项、等。换血后处理•继续蓝光照射并监测血清胆红素变化。在换血后第2、4、6小时以及每间隔6小时持续监测血清胆红素水平。在换血后2~4小时可发生胆红素反弹现象。•预防性使用抗生素防止感染，止血药物防止出血。•监测血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、白细胞计数和分类）、电解质、血气分析、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、凝血四项、等。•换血后需禁食6~8小时，以后根据患儿情况开奶喂养。换血的危险性及并发症•换血时要思想集中，操作轻巧，温度调节等细小枝节问题需审慎思考。换血病例的死亡率与手术者操作熟练程度关系较大。换血期间可发生以下一些并发症。•库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般将血袋置于室温下预温，应保持在27~37℃，如血袋外加温水不能超过37℃，以免溶血。使用陈旧血时，血清钾含量高，高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停博。•脐静脉插管操作时，若强力推动导管通过可致脐静脉穿孔，引起出血进入腹腔和肝脏。当导管插入太深时，由于导管顶端与心肌接触或由于快速直接向心脏灌注血液可引起反复的心律不齐。•换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过多导致心力衰竭。•换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推入引起血栓。•换血时应严格执行无菌操作，防止感染。•坏死性小肠结肠炎及肠穿孔，是由于换血过程中注射时门静脉系统产生反压，阻滞血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。换血后的处理•用脐血管换血者，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过的1：500呋喃西林液，保持湿润，以备再用。如脐上有切口要注意预防伤口感染。伤口未拆线前不宜沐浴。•病儿送新生儿室重点护理，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心率等变化。•术后情况良好者，试喂糖水；如无呕吐等异常情况进行正常喂养。黄疸减轻后继续母乳喂养。•术后三天内，用抗生素预防感染。•换血后继续光疗，密切监测血清胆红素，术后第2、4、6小时以及以后每6小时监测血清胆红素。黄疸减轻后每天检测1次。监测血常规、血糖、电解质、血气分析等，以便及时处理。•一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。在这种情况下可按换血指征再次换血。换血记录•患儿男（女），年龄，因xxxxx于xxx时间入院。入院查体：……。入院诊断：1、2、3、……。入院时患儿全身皮肤黄染重（颜面、躯干部、四肢、手足心等），反应欠佳，拥抱反射、握持反射减弱，四肢肌张力减弱（？）。查：总胆、直胆xxmmol/L。请示xxx主治（主任）医师，xxx主治（主任）医师指示：患儿母孕xx周（早产？），日龄为xx天，黄疸重，总胆为xxmmol/L，已达换血指征，征得患儿家长同意后予换血治疗。遵嘱执行。•经征得患儿家长同意后（已签字）予换血治疗。从头皮静脉（？静脉）输入“O”型红细胞悬液xxml，AB型血浆xxml，从左桡动脉（？动脉）匀速抽出全血xxml。换血过程中体温在xx℃间，心率在xx~xx次/分，呼吸在xx~xx次/分，血压xx/xxmmHg，spo2xx%间。换血于xx时间开始，结束于xx时间，整个换血过程顺利，患儿无不良反应发生，皮肤黄染明显减退。换血后予复查血常规、血糖、血气、肝肾功能、血电解质、凝血四项+血浆D-二聚体等。现查体：……。并予蓝光箱中继续蓝光治疗退黄。参加人员：•记录者：换血常规医嘱•血常规+微柱凝胶（卡式）血型鉴定、超敏CRP、网织红细胞计数、异常白细胞形态检查。•肝肾功能、电解质、血糖、血气、凝血四项+血浆D-二聚体、心肌酶谱、血培养+真菌培养、输血前四项+优生五项、溶血三项。•胸片、心电图。•换血后复查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气、凝血四项+血浆D-二聚体。•谢谢！