(公共部分)医院感染管理标准操作规程（DOC135页）

1安徽省第二人民医院医院感染预防与控制标准操作规程2目录1、手术部位感染预防与控制标准操作规程………………………………………42、医院内肺炎预防与控制标准操作规程…………………………………………53、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程…………………………………64、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程………………………………75、标准预防…………………………………………………………………………86、感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则……………………………107、安全注射…………………………………………………………………………118、接触隔离标准操作规程…………………………………………………………129、飞沫隔离标准操作规程…………………………………………………………1310、空气隔离标准操作规程…………………………………………………………1411、手卫生标准操作规程……………………………………………………………1512、手套使用标准操作规程…………………………………………………………1813、面部防护用品使用标准操作规程………………………………………………2014、隔离衣、防护服使用标准操作规程……………………………………………2215、医务人员锐器伤防护标准操作规程……………………………………………2416、术中锐器伤防护标准操作流程…………………………………………………2517、血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程…………………………………2618、个人防护装备（PPE)穿脱次序标准操作规程…………………………………2719、锐器伤防护安全器械选用标准操作规程………………………………………2920、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程……………………………………3021、呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略……………………………………………………3222、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程…………………………………3323、痰标本采集与运送标准操作规程………………………………………………3524、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程…………………………………3625、尿液标本采集和运送标准操作规程……………………………………………3726、细菌耐药监测标准操作规程……………………………………………………3827、多重耐药菌MDROs预防与控制标准操作规程…………………………………3928、艰难梭菌预防与控制标准操作规程……………………………………………4029、消毒药械管理……………………………………………………………………4130、一次性使用医疗器械、器具管理………………………………………………4331、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程………………………………………4532、环境清洁标准操作规程…………………………………………………………4833、环境消毒标准操作规程…………………………………………………………5034、医疗废弃物处理标准操作规程…………………………………………………5235、医院感染暴发报告标准操作规程………………………………………………5436、医院感染暴发处置标准操作流程………………………………………………5537、医用织物院内管理………………………………………………………………5638、全院工作人员医院感染知识培训制度…………………………………………5739、工勤人员医院感染知识培训制度………………………………………………5940、新职工医院感染知识培训制度…………………………………………………6041、消毒液质量监测标准操作流程…………………………………………………6142、环境微生物监测标准操作规程…………………………………………………62343、手部微生物学监测标准操作规程………………………………………………6444、环境清洁效果监测标准操作规程………………………………………………6645、医院空气净化消毒器（机）使用标准操作规程………………………………681、手术部位感染预防与控制标准操作规程4（一）手术前1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。（二）手术中1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衷期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），术中应追加一剂。2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4、术前皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于聚维酮碘。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、手术冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。（三）手术后1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、除非必要，尽早拔除引流管。2、医院内肺炎预防与控制标准操作规程5医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每6-8h一次。2、如无禁忌证，应将床头抬高约30°-45°。3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。6、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP（VAP）。7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点:（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；（3）应保持气管切开部位的清洁、干燥；（4）宜选用气囊上方戴侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物；（5）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；（6）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（7）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；（8）气囊放气前或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已清除；（9）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。3、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程6（一）置管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3、宜采用2%氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤2-3遍。4、根据病情尽可能使用腔数较少的导管。5、患有疖肿、温疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。（二）插管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8、如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。9、怀疑导管相关感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。10、应每天评价留置导管的必要性，迟早拔除导管。（三）培训与管理1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。（四）、循证医学不推荐的预防措施1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4、全身用抗菌药物预防CR-BSI。5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。4、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程7（一）插管前1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2、仔细检查一次性无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。（二）插管时1、使用0.05%-0.1%的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。2、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。（三）插管后1、悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2、保持尿液引流系统通畅、完整、密闭性，不应轻易找开导尿管与集尿袋的接口。3、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作的方法针刺抽取尿液，其它目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10、置管患者大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。11、长期留置导尿管患者，宜定期更换，普通导尿管7天-10天更换，特殊类型导尿管拿说明书更换。12、应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。（四）其他预防措施1、定期对医务人员进行宣教。2、定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。5、标准预防8一、基本原则1、认定所有血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损的皮肤及粘膜都可能带有可被传染的感染源。2、适用于所有医疗机构的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患者。3、目的在于预防感染源在医务人员和患者之间传播。4、包含如下二至九项所述的多项预防感染措施。二、手卫生尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循《医务人员手卫生基本原则》。三、个人防护装备1、使用原则（1）预期可能接触到血液时，需穿戴个人防护装备。（2）离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。（3）脱卸或丢弃个人防护装备过程中避免污染自身与周围物体表面。2、个人防护装备的使用应遵循《手套使用标准操作规程》、《隔离衣使用标准操作规程》、《面部防护用品使用标准操作规程》、《个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程》。四、呼吸卫生（咳嗽）礼仪此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病传播。具体内容参见《呼吸卫