007JCI医院评审标准第三章《患者评估》AOP

2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华1JCI医院评审标准（第三版）第三章《患者评估》Assessmentofpatients(AOP)2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华2概述•（1）有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或计划治疗等迫切的和持续性治疗的需要，技师在患者的病情发生变化时也可作为判断依据。•（2）患者评估是一个连续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和诊所各环节中进行。•（3）患者评估包括三个基本方案：•①收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；•②分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定•患者的医疗护理需要；•③制订医疗护理计划，以满足已确认的患者需求。•（4）只有充分考虑到患者状况、年龄、健康需要以及他们的要求与偏好时，这样的患者评估才是合适的。与患者有关的不同专业医务人员共同工作时，这些方案才能够最有效地执行。标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•AOP.1医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患者的医疗需要。•AOP.1.1医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。•AOP.1.2每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问。•AOP.1.3通过初始评估确定患者的医疗和护理需要。•AOP.1.3.1对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和病情状况。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华3标准-2•AOP.1.4在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。•AOP.1.4.1初始医疗和护理评估在患者入院后24小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间完成。•AOP.1.5评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。•AOP.1.5.1初始医疗评估在麻醉或手术前完成记录。•AOP.1.6对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步评估和治疗。•AOP.1.7医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。•AOP.1.8初始评估包括确定是否需要增加专科评估。•AOP.1.8.1初始评估包括确定是否需要制订出院计划。•AOP.1.8.2对所有患者进行疼痛筛查，有疼痛时要进行评估。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4标准-3•AOP.2所有患者都要在是党的时间间隔内进行再评估，以判定他们的治疗结果，并制订进一步的治疗或出院计划。•AOP.3由具有资质的人员进行评估和再评估。•AOP.4医生、护士和其他负责患者治疗的人员和部门合作对患者评估进行分析和整合。•AOP.4.1最紧急或重要的治疗需要已被确认。•AOP.5有实验室服务满足患者的需要，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家标准、法律和法规。•AOP.5.1有实验室安全方案并得以遵守和记录在案。•AOP.5.2由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验的人员负责实施检验并且解释检验结果。•AOP.5.3按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华5标准-4•AOP.5.4对所有的实验室设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的书面记录。•AOP.5.5基本试剂和其他供应品可定期获得。•AOP.5.6遵循规定的方案进行标本的收集、核对、处理安全转送以及销毁工作。•AOP.5.7使用已建立的参考值和范围解释并报告临床试验室检验结果。•AOP.5.8由具有资质的人员负责管理临床试验室服务或病理实验室服务工作。•AOP.5.9有实验室质控方案并得以遵守和记录在案。•AOP.5.9.1有实验室室间质控方案。•AOP.5.10医疗机构定期审核外部实验室服务的质控结果。•AOP.5.11必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华6标准-5•AOP.6提供放射和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。•AOP.6.1医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者可以利用外部资源获得这些服务。•AOP.6.2有放射安全方案并得以遵守和记录在案。•AOP.6.3由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验的人员负责做影像诊断并解释和报告结果。•AOP.6.4按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华7标准-6•AOP.6.5对所有放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录。•AOP.6.6X线胶片和其他供应品均可定期获得。•由具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作。•AOP.6.8有质量控制方案并得以遵守和记录在案。•AOP.6.9医疗机构定期审核外部机构诊断服务的质控结果。•AOP.6.10必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华82009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华9《患者评估》Assessmentofpatients(AOP)第一节初始评估2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10AOP.1标准、含义、衡量要素•AOP.1标准：•医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患者的医疗需要。•AOP.1含义:•（1）当患者来到医疗机构时（ACC.1），医务人员应对其全面评估以确认患者就医原因。•（2）医疗机构在这一阶段需要的具体信息以及获取这些信息的步骤取决于患者的需要和医疗场所的条件，例如是住院还是门诊治疗。•（3）医院机构的制度和方案规定了该过程如何进行以及需要收集和记录什么信息。•AOP.1衡量要素：•（1）医疗机构的制度和方案规定从住院患者获取的评估信息。•（2）医疗机构的制度和方案规定应从门诊患者获取的评估信息。•（3）医疗机构的制度明确规定要记录的评估信息。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华11AOP.1.1标准、含义、衡量要素•AOP.1.1标准：•医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。•AOP.1.1含义:•（1）为规范地评估患者需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医务人员进行的评估范围和内容。任何评估形式都应在该制度规范下进行。•（2）医疗机构规定住院和门诊提供治疗场所内的评估活动。•（3）医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许一般医疗和专科服务评估范围有差别对应予以明确。•（4）制度规定的评估可以由多个具有资质的人员在不同的时间点完成。所有评估内容必须在治疗开始以前完成。•AOP.1.1衡量要素：•（1）各临床科室的评估范围和内容已在制度中有规定（参见ASC.4，衡量要素1）。•（2）在住院和门诊场所完成的评估范围和内容已在制度中有规定。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12AOP.1.2标准、含义-1•AOP.1.2标准：•每位患者的初始评估包括对身体、精神、社会和经济诸因素的评估，包括体检和病史询问。•AOP.1.2含义：•（1）患者的初始评估对于确认门诊或住院患者的医疗需要并开始治疗过程是非常重要的。•（2）初始评估提供信息以便：•①了解患者的治疗需求；•②患者选择最佳的治疗场所；•③形成初步诊断；•④了解患者以前治疗的效果。•（3）为了提供这些信息，初始评估应包括：•①通过体检和病史询问获得的对患者病情状况的评价。•②心理评估判断患者的情感状况（例如：患者是否处于抑郁、恐惧或•好斗的状态、是否会伤害自己或他人）。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华13AOP.1.2含义-2•（4）收集患者的社会信息并不意味着将患者进行“分类”，而是因为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响他们对疾病和治疗反应的重要因素。•（5）家属在这些评估领域和对理解评估过程中患者的愿望和偏好是非常有帮助的。•（6）在住院或即将出院时，如果患者或其家属需要承担全部或部分医疗费时，经济因素可作为社会评估的一部分或单独进行评估。•（7）许多不同的具有资质的医务人员可参与到评估过程中。最重要的是评估结果是完整的，可随时供负责患者治疗的医务人员使用（参见MCI.7，衡量要素2）。（参见AOP.1.8.2，衡量要素2关于疼痛的评估）。AOP.1.2衡量要素•（1）所有住院和门诊患者接受符合医疗机构制度规定的初始评估。•（2）医学评估包括病史询问和体检并符合医疗机构制度中规定的范围和内容。•（3）每位患者接受适合其需要的初始心理评估。•（4）每位患者接受适合其需求的初始社会和经济状况评估。•（5）通过初始评估了解患者既往病史和目前的治疗需求。•（6）通过初始评估为患者选择最佳的治疗场所。•（7）通过初始评估得出初步诊断。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华142009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15AOP.1.3-1.3.1标准、含义•AOP.1.3标准：•通过初始评估明确患者的医疗和护理需求。•AOP.1.3.1标准：•对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和病情状况。•AOP.1.3-1.3.1含义：•（1）从患者初始评估中得到的基本是理解患者医疗和护理需要，从而开始医疗护理工作。•（2）为了完成这项工作，医疗机构明确初始医疗、护理和其他评估的范围和内容（AOP.1.1)、完成评估的时间框架（AOP.1.4）及对评估进行记录的要求（AOP.1.5)。•（3）医疗和护理评估对于启动治疗来说是基本的，也可以有其他医务人员提供的附加评估，包括特殊评估（AOP1.8）和个性化评估（AOP1.7）。这些评估必须予以整合（AOP.4)，以确定最迫切的治疗需要（AOP.4.1）．•（4）急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和病情状况。•（5）此外，如果急诊患者急需手术，没有时间记录完整的病史和体检，手术前要做好术前诊断记录。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16AOP.1.3-1.3.1衡量要素•AOP.1.3衡量要素：•（1）通过初始评估确定患者的医疗需要。•（2）根据病史记录和体检结果及其他医院制度要求的评估确定患者的医疗需要。•（3）痛过初始评估确定患者的护理需要。•（4）根据护理评估记录，医疗评估及医院制度要求的其他评估确定患者的护理需要。•AOP.1.3.1衡量要素：•（1）急诊患者的医学评估符合他们的需要和病情状况。•（2）急诊患者的护理评估符合他们的需要和病情状况。•（3）急诊手术时，在术前至少要记录简要病史和术前诊断。2009-4-27燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17AOP.1.4标准、含义•AOP.1.4标准：•在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。•AOP.1.4含义：•（1）为了尽快开始正确的治疗，初始评估必须尽快完成。•（2）医疗机构规定完成评估的时间框架，特别是医疗和护理评估；精确的时间框架取决于各种因素，包括医疗机构服务的患者类型、复杂性及其治疗的时间跨度，及围绕治疗的病情变化情况。•（3）根据这些医疗机构可以为不同专科领域和不同服务项目制定评估时间框架。•（4）当部分或全部评估在医疗机构外部完成时（如在某外科医生诊所），住院患者入院时要审核和／或核实所有的评估发现，以准确反映患者从院外评估到入院时（参见AOP.1.4.1）的变化、这些评估发现的重要性质、患者的复杂性以及治疗计划（例如，通过审