临床医学基础知识

健康管理师--临床医学基础知识周菊芝培训学习目标了解临床医学的发展熟悉临床医学的学科分类和主要特征掌握循证医学的概念及核心内容掌握问诊和病史采集、临床实验室检查的主要内容掌握体格检查的基本方法培训学习目标了解超声诊断的种类熟悉X线成像的检查方法、数字X线成像和2数字减影血管造影的原理、CT、磁共振成像、核医学检查的检查方法、CT特殊检查技术、超声图像的特点掌握疾病的X线图像改变、CT检查优缺点、磁共振成像检查优缺点、EKG、内窥镜检查的临床应用概述一、临床医学的学科分类1．按治疗手段建立的学科以药物治疗为主的疾病归在内科学，而以手术治疗为主的疾病归在外科学。此外，按治疗手段建立的学科还有理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学和心理治疗学等。概述一、临床医学的学科分类2．按治疗对象建立的学科传统的妇产科学、儿科学都有特定的治疗对象及其治疗特点。此外，老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等，都属于按治疗对象建立的学科。概述一、临床医学的学科分类3．按人体的系统或解剖部位建立的学科口腔科学、皮肤性病学、眼科学、神经病学、耳鼻咽喉科学等。不少以前归于内科和外科（二级学科）的专业，现在逐渐形成独立的学科（三级学科），如心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等概述一、临床医学的学科分类4．按病种建立的学科这类学科的研究对象往往是具有相同病因或特点的一组疾病，如结核病学、肿瘤学、精神病学等。概述一、临床医学的学科分类5．按诊断手段建立的科学临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等二、临床医学的主要特征1．临床医学研究和服务的对象：人---复杂性大，超过其他自然科学2．临床工作------探索性地最大限度缓解患者的痛苦，挽救和延长患者的生命3．临床医学------启动医学研究医学发展史上，对疾病的认识通常是从临床上先总结出这些疾病的表现规律，然后才进行基础研究4．临床医学------检验医学成果都必须在临床应用中得以检验。离体研究的成果不一定适用于整体或在体的情况，动物实验的结果并不能完全取代人体试验的结果。概述三、临床医学的发展趋势1．研究工作：细胞水平亚细胞水平分子水平；“生物一心理一社会医学模式”：新增环境医学、社会医学、职业医学、临床流行病学2．学科体系分化与综合随着医学研究不断深人，医学学科也不断分化。全世界目前已有独立的医学专业学会500余个，医学新兴学科和边缘学科就达219个，学科间的相互交叉和渗透日趋明显3．医学与高科技的结合日趋密切基础医学和高新科技的成果，不断创造出新的诊断和治疗方法。概述四、循证医学•定义：“应用最多的有关信息，通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动”。核心内容：医生对患者建议或实施任何诊断、治疗或预防保健措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本一效益比。目前公认最为可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。•循证医学的代表性成果：“临床指南”的制订和实施。循证医学将“成本一效果分析”作为一个重要的内容列人，要求对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施和临床决策，采用客观的证据予以卫生经济学评估，以尽可能少的投人满足医疗卫生保健需求，使卫生资源得到优化配置和利用。概述临床资料：♥问诊♥体格检查♥实验室检查♥辅助检查现代医学主要诊断方法和技术收集这些临床资料后，予以综合分析，得出临床诊断，①病因诊断：根据致病原因而提出的诊断，说明了疾病的本质；②病理解剖诊断（病理形态诊断）：即根据病变组织器官的形态改变进行的诊断；③病理生理诊断（功能诊断）：即根据器官功能状况作出的诊断。一、问诊和病史采集采集重要性：病史是医生诊治患者的第一步。通过问诊，了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。内容：①患者一般情况；②主诉；④既往史；⑤个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史。症状：通常是指患者主观感受到不适或痛苦，或某些客观病态改变。有些只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕等；有些既有主观感觉，客观检查也能发现，如发热、黄疽、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，体征：是通过客观检查才发现的，如肝大、脾大等；还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过），如肥胖、消瘦、多尿、少尿等现代医学主要诊断方法和技术二、体格检查体格检查，是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。体格检查的基本方法包括：视、触、叩、听、嗅现代医学主要诊断方法和技术1、视诊是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身般状态和许多体征的检查，如发育、营养、意识状态、面容、步态等。局部视诊可了解患者身体各部分的改变。特殊部位的视诊需要借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。现代医学主要诊断方法和技术2、触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊根据施加的压力轻重，可分为浅部触诊法和深部触诊法。现代医学主要诊断方法和技术3、叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。现代医学主要诊断方法和技术4．听诊是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。目前主要采用间接听诊法，即用听诊器进行听诊。除心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管杂音、骨折面摩擦音等。现代医学主要诊断方法和技术痰液味：血腥味、恶臭脓液味：恶臭呕吐物：酸味、粪臭味呼气味：大蒜味、烂苹果味、氨味粪便味：腥臭味尿液味：氨味汗液味：现代医学主要诊断方法和技术5、嗅诊三、实验诊断（一）临床实验室检查主要内容现代医学主要诊断方法和技术1、血液学检验检验血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验；止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验；血型鉴定和交叉配血试验等。血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。传统的血液常规检测包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液常规检测的项目还常包括红细胞平均值测定和红细胞形态检测、血小板平均值测定和血小板形态检测等。现代医学主要诊断方法和技术•2、体液与排泄物检验对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。尿液一般检测包括：①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等；②化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等；③尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等。目前，尿液检查已经基本上被尿液干化学方法和尿沉渣分析仪法所取代，可快速准确打印出数据结果，但不能缺少尿沉渣显微镜检测。现代医学主要诊断方法和技术•3、生化学检验•包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气分析和酸碱平衡的检验；临床酶学检验；激素和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检测等。肝功能试验通常包括血清总蛋白和清蛋白／球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（ASTGOT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ一谷氨酞转移酶（γ一GT）等项目。肾功能检测包括：①肾小球滤过功能，常用的指标有血清肌酐测定、血尿素氮测定；②肾小管重吸收、酸化等功能。现代医学主要诊断方法和技术4．免疫学检验主要包括免疫功能检查、临床血清学检查，以及肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞合成、释放，或机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。当机体发生肿瘤时，血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标志物可能会升高。如肝癌患者常会有甲胎蛋白（AFP）升高、前列腺癌患者常会有前列腺特异性抗原（PSA）升高。但是，现今所知的肿瘤标志物，绝大多数不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中。因此，单独发现肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤诊断的依据。现代医学主要诊断方法和技术5、病原学检验感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。另外，临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等也一般包括在实验室检查范围内。现代医学主要诊断方法和技术三、实验诊断（二）实验诊断的临床应用和评价现代医学主要诊断方法和技术1、临床意义直接得到确定的诊断：如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；可有辅助诊断价值：如肝病或肾病进行肝、肾功能检查，医生不能单凭这些检验就作出诊断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断；具有别诊断的意义：如发热患者检验外周血白细胞的变化，白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致。因此，选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。另外，选择项目时，一定要在认真和详尽地进行病史询问和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢。现代医学主要诊断方法和技术2．常用诊断性实验的评价指标评价检验项目临床价值的指标有诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。(l）诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数。(2）诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。(3）诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。现代医学主要诊断方法和技术3.ROC曲线对定量性检验项目临床应用性能评价的方法，最常用的为“接受操作特性图”(receivingoperatingcharacteristics,ROC)，或称为“临床应用性能分析评价图”，常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。现代医学主要诊断方法和技术（三）实验诊断的参考值范围的确定参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围。某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某些检验项目应建立白己的参考值，供临床参考用。现代医学主要诊断方法和技术四、医学影像检查（一）X线成像X线成像，是基于X线对人体组织的穿透性，以及不同组织由于厚度、密度差异，对X线吸收衰减不同而形成图像。高密度、高厚度组织在X线片呈白色，低密度、低厚度组织则呈黑色。X线片检查可获得永久性图像记录，对复查疾病的进展有重要帮助，是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查方法。但X线检查是一种有射线的检查方法，该检查为组织的重叠图像，对于组织密度差小的器官组织较难分辨；部分造影检查为有创性，碘造影剂有发生过敏反应的风险。现代医学主要诊断方法和技术1.检查方法按照X线检查手段不同：普通检查和造影检查两种。普通检查为不引人造影剂的一般性透视或拍片检查。造影检查为将造影剂引人体内的腔、隙、管、道内的检查。引人到器官或组织内的造影剂，按照与正常组织器官的密度比较，分为高密度造影剂和低