-10-15慢性结肠炎的中医药治疗

溃疡性结肠炎的中西医结合治疗南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华教授、主任医师中医免费资料一、概述溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种直肠和结肠粘膜的表浅性、非特异性炎症性病变。病变多累及直肠和远端结肠，可向近端发病，以至遍及整个结肠。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重，病程漫长，病情轻重不一，反复发作。可发于任何年龄，但以20—30岁最多见，男性稍多于女性。特点：病程长、治疗难、痛苦多、反复发作局部并发症：急性结肠扩张，溃疡穿孔、出血、痔疮、肛裂、直肠脱垂、瘘管形成、结肠狭窄、肠梗阻，结肠息肉形成(少数可癌变)；全身并发症：肾盂肾炎、肾石症，贫血、脂肪肝、肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎、游走性关节痛、结节性红斑、口疮性溃疡、坏疽性皮肤病，眼损害(结膜炎、虹膜炎)等。本病为患病率3～5%，50岁以上约20%。中医无慢性非特异性溃疡性结肠炎的病名根据本病的临床表现，类似于中医学的痢疾、泄泻、肠癖、久利二、病因（一）西医病因发病原因不明，可能与免疫异常、精神神经、遗传及非特异性感染等因素有关。随着对本病研究的深入，目前一般认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也有遗传因素作为背景，感染和精神因素只是诱发因素。是多因素综合作用的结果。（二）中医病因1、脾失健运，湿浊内生，郁而化热；2、外邪侵袭，损伤脾胃，酿生湿热；3、情志不畅，肝失疏泄，肝脾不和。日久湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，壅而为脓。久病损及于肾，则见脾肾阳虚之候。三、诊断（一）临床表现1．症状本病一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一，反复发作，发作的诱因有精神因素刺激、过度疲劳、饮食不调、继发感染等。(1)全身症状体温多正常，急性期见发热。重症有全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，可使体重减轻和体力下降。(2)腹部症状①血性腹泻：粪便中含血、脓和粘液，每日2—4次；重者达10—30次，大便呈血水样。②腹痛：常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暂缓。③里急后重：由直肠炎症刺激所致。④有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。2．体征全身有发热、脉速、失水征。局部有左下腹或全腹部压痛，并可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，伴有肠鸣音亢进。急性结肠扩张者常有腹胀，可见上腹部膨隆。病变范围广泛的急性活动期患者，可有腹肌紧张。轻型或在缓解期者可无阳性体征。3．直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛；急性中毒症状较重的患者可松弛。可有指套染血。四、临床类型（1）慢性复发型病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。此型最多见。（2）慢性持续型病变范围广泛，症状持续半年以上。（3）急性暴发型起病急骤，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等。此型最少见。以上三型之间可互相转化。（4）初发型指首次发病者。五、实验室及其他特殊检查（一）血液检查发生低血色素性、小细胞性贫血；急性期中性粒细胞增多。血浆第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ因子活性增加和纤维蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血状态。严重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明显升高。在缓解期如α2球蛋白增加时，常预示复发。本病发作时，如γ球蛋白下降常提示预后不良。（二）粪便检查粪便肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检见有大量红、白细胞或脓细胞。（三）影像学检查1、纤维结肠镜检查对本病诊断有重要价值.在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。镜下可见粘膜充血、水肿、失去正常光泽，粘膜表面粗糙不光滑、颗粒感。见散在糜烂、溃疡，覆有粘液脓性渗出物。重者见大溃疡、假息肉。肠壁僵硬，缺乏膨胀性，肠袋消失。后期可见苍白斑片萎缩粘膜。2．X线检查钡剂灌肠在早期可见到结肠粘膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失、管壁强直呈水管样、管腔狭窄、结肠缩短、息肉引起的充盈缺损等。低张气钡双重结肠造影，能更清晰地显示病变细节。钡餐检查有利于了解整个胃肠道的情况，特别是小肠有无病变。六、鉴别诊断本病应与：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、克隆病、结肠癌、肠道易激综合征等相鉴别。七、中西医综合治疗（一）西药治疗1．一般治疗在急性发作期或病情严重时应卧床休息，其他一般病例也要注意适当休息，但可做些轻便工作。避免精神紧张与忧虑，必要时给予镇静安定药如利眠宁、安定、苯巴比妥等。重症、暴发型者应同时治疗贫血(输血、口服铁剂或肌肉注射右旋醣酐铁)，纠正水、电解质紊乱。对下列情况可考虑给予静脉营养：①病变长期活动，病人明显消瘦，且需要肠管休息者；②病情严重，伴低蛋白血症及毒血症；③肠梗阻；④肠瘘；⑤手术前后；⑥大面结肠切除所致的短肠综合征。可采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖注射液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。2．药物治疗(1)对症治疗腹泻严重者可给予复方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停1—2mg，2次/d。腹痛严重者可服小剂量阿托品，但注意有诱发中毒性巨结肠的可能。(2)水杨酸硫氮磺胺吡啶(SASP)SASP与S—ASA为目前控制本病最有效的药物，适用于非重型及暴发型的绝大多数患者，可作为首选药，也可作为重型患者经激素治疗有效维持治疗用。轻症每日剂量为2—4g，重症4～6g，分3—4次口服。(3)5—氨基水杨酸(5—ASA)为偶氮磺胺吡啶的疗效活性部分，对本病疗效好，副作用少。5—ASA肠衣片（艾迪沙）口服，剂量为每日800～2400mg；5—ASA保留灌肛，结肠炎维持治疗用量2.0g，活动性溃疡性结肠炎用量4.0g。(4)肾上腺皮质激素重症与暴发型患者。激素常用方案：①口服强的松10—15mg，4次/d，症状改善2～3周后，可每隔3—7日逐渐减量为10mg，3次/d。②口服无效者用促肾上腺皮质激素25—80单位，静脉滴注；或试用强化治疗，以地塞米松10mg，连续静脉滴注10—14日。应注意副作用及掩盖感染、穿孔的症状体征。每日静脉补充钾盐3—5g。有效后，递减药量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤剂量为每日每公斤体重1.5rng。③病变限于远端结肠的轻型患者可用地塞米松5mg，加生理盐水100—200ml保留灌肠；灌药时应转动体位，先仰卧10—20分钟，再左侧卧位10—20分钟，后俯卧10—20分钟，使药液充分接触病变的肠粘膜。3．手术治疗手术方式需要根据病变性质、范围、病情决定。手术的指征为：①肠穿孔或濒临穿孔；②大量或反复严重出血；③肠狭窄并发肠梗阻；④癌变或多发性息肉；⑤并发中毒性巨结肠；⑥结肠周围脓肿或瘘管形成；⑦并发关节炎、皮肤和眼部病变，药物治疗无效；⑧长期内科治疗无效，影响儿童发育。（二）中药治疗1、辨证分型治疗①湿热下注主证发热，腹痛，腹泻或里急后重，粪便多呈糊状，混有粘液、脓血，或纯粘液和脓血。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治则清热利湿，解毒凉血。方药白头翁汤加味：白头翁15g，黄连、木香各6g，黄柏、秦皮、赤芍、地榆、车前子(包)、枳壳各10g，蒲公英12g。临证加减热重者，加黄芩、金银花；湿重者，加茯苓、泽泻、苍术、厚朴；便血较多者，加丹皮；恶心呕吐者，可加用玉枢丹吞服，或加竹茹。②肝旺脾虚主证腹泻多在精神刺激后发生，腹痛即泻，泻后痛减，伴胸胁胀痛，肠鸣，嗳气少食。苔薄白，脉弦细。治则抑肝扶脾。方药痛泻要方加减：白术、白芍、防风、柴胡、焦山楂、蒲公英、茯苓各12g，薏苡仁15g，陈皮10g。临证加减泄下日久不愈者，加党参、黄芪、升麻；肝络有热，胁胀口苦，加黄芩、茵陈；肝气郁结日久，加木瓜、乌梅。③脾胃虚弱主证病程多长，症见腹痛腹泻，时发时止，粪便中夹有不消化食物，兼有胸闷纳呆，面色萎黄，倦怠乏力。舌淡苔白，脉濡缓。治则益气，健脾，和胃。方药参苓白术散加减：党参、山药、薏苡仁、茯苓各15g，白术、白扁豆、陈皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。临证加减气虚明显者，去党参，加人参；泻下不止，加罂粟壳、赤石脂、禹余粮；久泻中气下陷，泻后感腹中空虚下坠者，加柴胡、升麻，或改用补中益气汤化裁；偏虚寒者，可服附子理中汤；大便泻下不止者，可用泻痢固肠丸加减。④脾肾阳虚主证肠鸣、腹泻多在黎明前，畏寒，面色胱白，神疲体倦，腰酸，四肢不温。舌淡苔薄白，脉沉细无力。治则温肾健脾，固涩止泻。方药四神丸加味：附子(先煎)、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、白术各10g，赤石脂、禹余粮各30g，五味子6g。临证加减久泻中气下陷者，加黄芪、升麻；腰酸、四肢不温者，加巴戟天、仙茅、肉桂若病情较重，脉沉迟弱者，可加人参、茯苓以配合附子温肾补脾；病情较缓者，可服中成药四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。（三）其他疗法1．针灸疗法(1)体针取脾俞、中脘、章门、天枢、足三里。肾虚者配命门、关元。用补法，可艾灸。每日1次。(2)耳针取大肠、小肠、胃、脾、交感、神门，中强刺激，留针20～30分钟，每日1～2次。久病体弱者，可隔日1次。2．单方验方(1)五倍子6g，用醋调如水糊状，摊在纱布上，盖于脐上，如泻止，即可除去，时间不可太长。适于一般久泻之病人。(2)名中医秦伯未验方：粉葛根3g，炒山药、云茯苓、御米壳、香谷芽、赤石脂(先煎)各12g，米炒荷蒂3枚，补中益气丸9g，水煎服，治疗脾肾虚久泻。3．中成药脾胃虚弱，可服用人参健脾丸；脾胃虚弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸；湿热下注，服用连蒲双清片；久泻中气下陷者，用补中益气丸；脾肾阳虚者，用四神丸；久泻不止者，可服用泻痢固肠丸等。补脾益肠丸；脾胃双补丸（1、2号）；以上诸药，每次口服6—9g，每日2～3次，白开水，或用蒲公英15—20g，煎水送服。4．灌肠疗法(1)公英30g，黄柏、苦参各15g，赤芍、白及、乳香、没药各12g，煎100～200mi，保留灌肠，每日1—2次，15日为1疗程。(2)锡类散2g，庆大霉素16万单位，地塞米松5mg，普鲁卡因30ml，加生理盐水100～150ml，保留灌肠，每晚1次，15日为1疗程，有较好疗效。八、调护溃疡性结肠炎多呈慢性迁延过程，轻型及长期缓解者预后良好；反复急性发作者，暴发型、有并发症或年龄在60岁以上者，预后较差。病程迁延，易反复发作，能否痊愈或长期缓解，除了积极的中、西药物治疗外，还需养成良好的卫生和生活习惯。饮食以柔软、易消化、富营养、有足够热量为原则，少量多餐，补充维生素。急性发作期或暴发型病例，饮食应无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品、辛辣之物。注意饮食卫生，勿食生冷不洁之物，预防肠道传染病。适当休息，注意做到劳逸结合；特别是处于急性发作期或病情严重的病人，一定要卧床静养，积极配合治疗。病人往往神经过敏、情绪紧张，因此宜向病人解释病情，以减少其顾虑。必要时，可予以镇静安定药进行治疗。做好病人的心理护理，使病人保持心情舒畅，避免强烈刺激，树立战胜疾病的信心。配合理疗、气功、太极拳等多种疗法。九、名老中医经验1、施今墨——温脾固肠法附子、白术、赤石脂、禹余粮、薏苡仁、茯苓、木香，海参一条，天生磺5g，研细末分吞。2、蒲辅周（中国中医研究院）党参9g、白术9g、炮姜3g、炙甘草6g、吴萸肉4.5g、木香1.5g、泽泻6g、小麦9g、大枣三枚，每日1剂。3、李继昌——温中健脾利湿法肉桂9g、白术15g、炮姜12g、茯苓15g、泽泻9g、甘草6g、吴萸肉6g。4、张伯臾——活血祛瘀法小茴香3g、桂枝6g、赤白芍各9g、当归15g、川芎6g、木香4.5g、红花6g、桃仁9g、失笑散12g，每日1剂。（5）李斯炽湖北中医学院白头翁、秦皮、黄芩各9g，银花炭、枳实、厚朴、槟榔、当归各9g，黄连、木香各6g，白芍12g、甘草6g。十、复习思考题1、何谓慢性结肠炎？属中医何种病证？2、慢