医用关系的知识与权力

1醫「用」關係的知識與權力成令方高雄醫學大學性別研究所KnowledgeandPowerinProfessional-UserRelationshipByLing-fangCheng807高雄市十全一路高雄醫學大學性別研究所2醫病關係長期來深受詬病，近年來醫界也開始出現反省的聲音。本文提出以「醫用關係」的思考模式來重新思考這個醫療社會學中的核心議題。「醫用關係」中的醫療專業者不限於醫師，還包括護士與其他醫療專業者；而醫療使用者則包括所謂的病患與尋求醫訊的民眾。「醫用關係」的思考可以讓我們看到一個比我們熟知的「醫病關係」還更複雜的圖像：在診療情境具有相當的「不確定性」的情況下，加上醫療者和使用者都是「多重認同的主體」，他們之間的互動具有多樣知識的交流和微觀權力運作的關係。因此，筆者主張不再以病人的滿意度和醫病溝通中的遵從醫矚為研究對象，而以知識和權力為「醫用關係」的問題核心之一。筆者以婦產科門診的經驗研究來說明，醫用互動時，在知識的交流方面，包括了醫學知識、社會論述與個人隱晦的知識。至於權力的運用，不是完全如我們預設的來自單方面醫療專業者，醫療使用者也會採取策略進行協商、挑戰甚至乾脆出走。本文的討論期望給予醫療專業者反省思考的空間，而使用者也可以認知到有充權的可能性。關鍵詞：醫病關係、知識、權力、多元認同、婦產科─────────────────────────────────Thedoctor-patientrelationshiphaslongbeenthetargetforcritics,andsomereflexiveviewsonthetopicrecentlyemergingfromtheTaiwanesemedicalprofession.Inthispaper,Iproposeusingthe‘professional-userrelationship’asanalternativeapproachtoanalyzingthiscoremedicalsociologyissue.Heretheprofessionalsincludedoctors,nursesandotherparamedicalstaff,whiletheuserpopulationconsistsofpatientsandothersusingmedicalresources.Ibelievethe‘professional-userrelationship’approachallowsustoaddressthecomplexitiesoftheissuebetterthanthe‘doctor-patientrelationship’asitisgenerallyunderstood.Duetotheuncertaintyinvolvedwithmedicaldiagnosesandtreatment,andgiventhefactthatbothprofessionalsandusersaresubjectsofmultipleidentities,interactionsbetweenthetwoarefilledwithvariouskindofknowledgeandtookplaceatmicro-powerlevel.Ithereforeargueinfavorofshiftingthecurrentresearchfocusfrompatientsatisfactionandcompliancetoprofessional-user’sknowledgeandpower.Thegynecologicalencountersbetweentheprofessionalsandusersserveasexamplesillustratingthenatureofknowledgeandpowerinvolvedinsuchinteractions--knowledgeincludingbiomedicalknowledge,socialdiscoursesandtacitknowledgeheldbyindividuals,andpowermeaningheldbyprofessionalsasweusuallyassumedaswellasheldbyusersadoptingstrategiestonegotiateoutcomes,challengedecisionsorsimplyturntootherchoices.Thediscussionaimstoprovidetheprofessionalswithideasforreflectionandtoshowusersapossibilityofempowerment.Keywords:doctor-patientrelationship,knowledge,power,multipleidentities,gynecology.3在醫學上是沒有什麼絕對的東西。任何一個醫師如果絕對相信他的診斷是對的，或是感覺他所提供的治療是絕對有效沒有問題的，則這個醫師根本就不知道自己在講什麼，所以民眾必須避開這種醫師。-----美國內科教授Berczeller在《醫師和病人》一書中的建議，引自王國裕(1997)。現代醫療是一種科學，而診治病人的行為卻是超越科學的，換句話說，診治的行為是一種社會學，因為我們不能忽視人性因素與文化背景對病人的影響。---引自黃達夫(1999)《用心聆聽：黃達夫改寫醫病關係》一、前言醫療糾紛是社會大眾最耳熟能詳，通常也最吸引媒體報導。很多人會怪罪於醫病之間的溝通出了問題，也有人認為這多少是因為病患權利意識的提昇所致。無論原因為何，醫療糾紛是醫病關係跌入谷底難以修復的表徵。民眾因就醫而受到致命傷害的消息時有所聞，而且由來已久。受害者家屬以民俗抗爭的方式（如抬棺、散冥紙）求取個人精神和肉體的補償，直到過去二、三年間才出現訴諸集體力量的自救團體，例如：「中華民國醫療人權促進會」，「愛滋感染者權益促進會」、「罕見疾病基金會」和「中華浮木濟世會」（吳嘉苓2000）。2000年12月「台灣醫療改革基金會籌備處」的成立，更說明醫病關係的嚴重惡化已令有識之士忍無可忍。1近二年，醫界本身也開始正視到廣為民眾詬病的醫病關係，有幾位資深醫師出書，暢談他們行醫經驗中的醫病關係，強調醫師應該有「視病如親」、「治病人而不是治病」的態度（黃達夫1999；賴其萬2000）。2000年五月，在台大醫學院舉辦的「醫學倫理研討會」以「醫病關係」為主題，顯示醫界企圖集思廣益認真面對此問題。其實，台灣學界很早就開始研究「醫病關係」。最早可以追溯到人類學家ArthurKleinman的研究，他在1960年代末期收集不少因精神問題求醫就診的醫病關係資料(Kleinman1980)。到了1980年代，「醫病關係」越來越受到關心公共衛生、衛生教育以及社會學等學界人士的重視（吳就君1981；楊志良1986；詹麗綺1987；鍾國彪1988；曲同光1990；游祥祺1990；鄭麗寶1990；陳黛娜1997；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997；張1該基金會的成立源於婦產科醫療糾紛，2000年12月17日以發表「台灣民眾的門診經驗」和「台灣民眾的拿藥經驗」的調查報告作為其宣言的核心部份。4苙雲1998a;1998b；張玨、胡幼慧、張菊惠1998；林文源1998；成令方2000）。雖然各方關心的議題各異其趣，但是基本上，大家都認為「醫病關係」是當代醫療的重要議題，需要認真對待，這就是本文的緣始。到底台灣學界研究者為我們描繪出怎樣的「醫病關係」？綜合他們的研究如下：醫師與病人接觸的時間，依據Kleinman(1980)和鍾國彪(1988)的研究，約三分多鐘，按曲同光(1990)對基層醫師的研究，則是約六分多鐘。造成這樣的情形有些醫師歸因於健保的支付安排，醫師必須看太多的病人致使看診時間短促，以及醫療品質低落。2在這短暫的接觸當中，有一半以上的醫師沒問與症狀有關的問題，絕少數的醫生會問到與病人家庭和生活相關的問題（Kleinman1980；鍾國彪1988；鄭麗寶1990）。在診斷過程中，醫師和病人之間的溝通問題很大，例如：很多病人沒有提供醫師充足的資訊，他們在看診時，成為「隱形病人」（張苙雲1998a）；超過二分之一的病人說醫師不曾解釋他們生了什麼病（吳就君1981）；醫師會因為病人是榮民或貧民而和他們的互動關係低（詹麗綺1987）；在溝通上，醫生使用的技術語言使病人不易瞭解（Kleinman1980；詹麗綺1987；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997）。在決定開刀或深入檢查時，約有85%的病人沒有參與檢查的決策過程，而且病人與家屬對醫師有託付式的順從（鄭麗寶1990；張苙雲1998a）。甚至有研究指出，在婦女進行子宮切除術前，醫師選擇性地提供手術資訊，誘使病患做出要做手術的決定（張玨、胡幼慧、張菊惠1998）。我所訪談到過婦產科看診的婦女，很多是針對醫護人員不注重看診者隱私的抱怨，使得她們怯於踏進婦產科門診（成令方2000）。由於診治效果以及醫病之間的溝通不良，病人傾向於「逛醫師」(doctor-shopping)，四處比較（張苙雲1998b）。不可否認，如果門診人數降低、看診時間增長，醫師問診時或許有更多的機會問詢病人，若加上病人也積極告知與病狀相關的訊息，醫療互動和溝通多少得以改善。然而，這樣的改善，並未挑戰到醫療關係的二個基本核心：醫師的專業知識與專業權力，因此令人詬病的「醫病關係」在某一程度還是會繼續下去。為什麼醫療互動關係中，「知識」與「權力」是二個基本核心？我們都知道病人登2這類的意見常見於媒體報導。2000年4月30日筆者參加由台北市女性權益促進會舉辦的「台灣女人與婦產科醫師的親密對談」座談會，也出現這類的意見。5門求醫的主要原因是相信醫療專業者擁有奧秘難解的知識(esotericknowledge)，那是求診者沒法擁有的。然而，已有眾多社會學者研究歐美專業發展的歷史過程（參見Larson1977；Turner1987；Collins1990）指出任何一種專業知識要取得崇高的地位，必須藉著壟斷知識取得的方式（例如：提高門檻縮窄入門的管道），使學術機構為此專業知識背書（例如：高級學府授予學位），並獲得政府的支持以便在市場中取得獨佔的地位（例如：立法規範發執照給有特定資格的一些人），排擠其他專業（例如：婦產科對助產士的矮化定位），製造神秘令人崇拜的形象（例如：有特殊才能的人才適合從事此專業）。這是經過長期的歷史過程，醫療專業才能獲得如今的社會地位與權威（例如：醫療專業在台灣特有的崇高地位與日本殖民政策的規範特別密切。（參見陳君愷1992；Cheng1998）此外，如果這專業知識可以被簡化成一些原理和條例式的知識，讓外行人按著指引書籍一步一步練習就可以學會，即技術性(technicality)的知識比例高，很多人就可以依書籍的指引學得知識的話，專業者就沒有理由繼續維繫他們崇高的地位。因此H.JamousandB.Peloille(1970)指出，某專業的專業知識所具有解釋的「不明確性」(indeterminacy)的比例越高，相對的技術性的比例就會越低；若該專業的社會地位越高，其奧秘的知識就越受到社會的肯定，求診者在面對醫療專業者時，就越無力抗拒其權力。可見專業知識與專業權力是一體的兩面。在本文一開始，我引用了兩段來自醫師的引言，雖然二人討論的對象不同：Berczeller教授針對醫師的診斷和治療，黃達夫醫師談的則是診治病人的行為；但他們都點出了醫療關係的重要特色，那就是，醫師在應用生物醫學專業知識做診斷和治療時，充滿了「不確定性」(uncertainty)；而且，醫師和求診者的互動和溝通是在「社會文化」的場域中進行「不確定」的資訊交換。Berczeller教授所謂的「不確定性」，與前面所言，越專業的知識越充滿了解釋的「不明確性」，相互輝映。由於醫療關係充滿了診斷解釋的「不明確性」和治療效果的「不確定