血栓的预防与管理

VTE的预防与管理什么是VTE?一个需要整体理解的概念VTE—沉默的杀手！“血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞症的共同发病机制。”VIRCHOW三大成因VTE的预防管理VTE的预防管理VTE的预防管理VTE的预防管理《中国骨科大手术VTE预防指南》VTE的预防管理《医院内VTE预防与管理建议》《医院内VTE预防与管理建议》•“医院组成多学科专家参与的VTE预防管理体系”•“对每一位入院患者VTE风险评估”•“抗凝预防时要对患者出血风险进行评估”•“医院内实行VTE药物和物理预防的患者（或家属）告知书”•VTE的临床处理——“对可疑者要进行PTE确诊检查，如CTPA（CT肺动脉造影），尽快明确诊断。一旦确诊进入PTE规范诊疗程序。”重点摘录骨科VTE的预防策略骨科VTE的预防策略骨科VTE的预防策略骨科VTE的风险评估骨科VTE的风险评估Caprini评分入院（24h）手术后Autar评估表评估低危n≤10中危11n14高危n≥15基本预防基本预防+物理预防基本预防+物理预防+药物预防每周评估2次骨科VTE的临床处理•1.下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息、患肢制动？患肢制动程度？•2.如需要卧床，多长时间？•3.卧床患者肢体活动范围？•4.早期下床活动是否确实可行和安全？•5.那些部位的血栓可发生严重肺栓塞？•6.下腔静脉置入滤器后如何活动？评估下肢DVT脱落的风险1评估可能发生严重PTE的风险2预防血栓脱落的护理措施3预防新发血栓和血栓延伸4骨科VTE的临床处理评估下肢DVT脱落的风险1血栓的稳定性急性期血栓容易脱落亚急性和慢性不容易脱落评估下肢DVT脱落的风险1下肢DVT超声诊断方法①急性血栓（0—14天）：低回声或无回声、静脉增粗、不能压瘪、偶见漂浮血栓、有血流信号或无血流信号。②亚急性血栓（15—30天）：回声增强、管径缩小、血流恢复、侧支循环。③慢性血栓（30天以上）：中强回声或呈纤维条索、管壁增厚、静脉瓣破坏血液反流。评估下肢DVT脱落的风险1判断血栓急、慢性①超声发现血栓时间：2周内急性血栓，2周后为亚急性或慢性。②超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂浮血栓！③血浆D-二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐下降慢性。④肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，80%有些没症状。评估可能发生严重PTE的风险2肺栓塞发生情况：国内一项研究表明，45%的下肢DVT患肢可能会发生PTE，其中75%无症状，4%为致死性。评估可能发生严重PTE的风险2（1）PTE严重程度与血栓发生部位有关腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献报道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达20%评估可能发生严重PTE的风险2严重PTE会议资料：某医院报告3例老年人膝关节置换的患者发生严重PTE资料，其中1例死亡。2例发生术后第6天，1例表现胸闷气短、1例表现胃部不适；1例术后第2天鉴于D-二聚体明显升高，超声检查发现腘静脉血栓脱落向近心端移动，超声医生用手按压股总静脉后电话通知骨科。评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关左右下肢静脉特殊解剖结构：①腔静脉与左髂静脉成钝角、与右髂静脉成锐角；②右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用；③部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构。评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发生肢体有关尤其注意理念改变：①左下肢易发生血栓，但却不易脱落。②右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发生PTE的机会多于左下肢评估可能发生严重PTE的风险2（3）发生严重PTE的可能情况不稳定血栓—急性血栓大血栓—腘静脉及其以近静脉血栓右下肢血栓比左下肢更容易脱落预防血栓脱落的护理3（1）已成为共识护理措施①患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置②保持大便通畅，避免排便用力③患者卧床，患肢制动，尤其漂浮血栓者④尽量减少搬运和翻身拍背等震动某院补充规定：①下肢急性、亚急性期血栓，术中不使用止血带②建立了院内血栓“危急值”报告制度DVT“危急值”报告范围：a.靠近心脏的粗大静脉内的血栓（髂静脉、股静脉）b.急性血栓（管腔宽、低回声）c.活动度大的血栓粘附性差的血栓彩超报告“危急值”处理流程：a.病房护士接B超室电话报告深静脉血栓“危急值”时，立即在“危急值报告登记本”上登记，并通知医生。b.责任护士携带简易呼吸器等必要的物品和药品，到B超室接病人回病房；如为步行或乘坐轮椅去检查的患者，应改用平车运送。c.责任护士见病人后，第一时间向患者或家属交待血栓的潜在风险，并告知患肢禁止活动。d.患者回病房途中，注意防止颠簸；同时观察患者呼吸情况；如有呼吸困难、胸闷、咳嗽、心慌等症状应警惕肺栓塞的发生；如发生呼吸、心脏骤停立即就地抢救。e.返回病房后安置好患者，立即通知医生由其向患者家属交待血栓的风险，并进行针对性治疗。护士及时执行医嘱并给予患肢抬高、制动等，床头悬挂“患肢制动”警示牌，并做好相关的护理记录。f.严格床头交接班，按护理级别进行护理。g.做好健康教育“危急值”患者健康教育：a.您发生血栓后可能无任何症状，但存在的风险很大，其最大的危害是血栓脱落发生肺栓塞，轻者表现为胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难等症状，严重时呼吸心跳骤停可导致死亡。因此，应引起足够重视，并一定遵从医护的告知。b.患肢制动是最必要的措施。肢体的活动范围谨遵医护的告知，一般认为在危险期患肢禁止床上任何主动、被动活动；当然您更不能下地去厕所排尿、排便，因为很多肺栓塞发生在厕所内。c.应确保患肢抬高，如无禁忌一般应高于心脏平面20～30cm，以促进患肢静脉血液回流。d.您一定要多饮水，如病情许可每天保证液体摄入量不少于2000ml，以降低血液粘稠度。e.患肢禁止按摩、热敷、气压治疗物理治疗，以防挤压导致栓子脱落，发生肺栓塞。f.您应保持大便通畅，用力排便导致栓子脱落的机率最高，如果您排便费力时要通知医护人员预防新发血栓和血栓延伸4抗凝治疗是最重要措施：治疗量①抬高患肢，促进静脉血液回流②鼓励患者进行深呼吸（行滤器植入后）③病情允许下多饮水或静脉补充足够的液量④做好饮食管理，控制好血糖和血脂预防新发血栓和血栓延伸4DVT患者健肢可床上活动患肢踝泵和足趾运动漂浮血栓者需要严格制动腘静脉以近血栓需要卧床，患肢制动胫、腓静脉血栓无漂浮血栓可适当床上活动小腿肌间静脉血栓可自由活动，但不可挤压下腔静脉滤器置入者可适当早期活动困惑与展望血栓是非常复杂的问题，目前有很多问题还不清楚，有待于进一步深入研究！谢谢观看THANKYOU