基本医疗保险知识简明手册

1基本医疗保险知识简明手册（普及版）（内部资料仅供参考）和平分中心医保科2006/04/01天津市社会保险基金管理中心和平分中心（天津市卫津路与新兴路交口天赐园一楼大厅原津联大厦旁）咨询电话：27821660医险科：27826696天津市教育委员会人才交流服务中心：康老师（社保）联系电话：2301872723018722地址：天津市南开区宾水西道2号（枫林园三楼）天津市教育委员会人才交流服务中心社会保险与公积金政策法规网址：基本医疗保险知识简明手册目录第一部分概述1、什么是医疗保险？2、历史的沿革3、医疗保险体系的框架4、享受医疗保险待遇的基本条件5、基本医疗保险统筹基金支付的范围包括哪些？6、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？第二部分：住院1、参保人员在本市住院办理登记有哪两种两种形式2、参保人员在办理本市住院登记手续时，都应当注意哪些问题3、参保人员在办理本市住院结算手续时，都应当注意哪些问题4、参保人员住院个人需负担哪些费用5、传染性疾病住院费用由哪些规定6、住院结算期限如何计算第三部分社区家庭病床第四部分转诊转院1、市内转诊转院的手续2、办理由市内转往外埠医院的手续第五部分门诊特殊病1、什么是门诊特殊病？2、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？3、办理“门诊特殊病”登记的参保人员就医和报销应当注意的问题有哪些？4、办理“门特”登记后，怎样到定点零售药店购药？第六部分急症留观费用1、什么是急症留观费用（以下简称“留观”）？2、申报“留观”的费用应当注意哪些问题？3第七部分异地安置与就医1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院须办理哪些手续？2、异地安置人员如何办理转诊转院手续？3、因公出差、探亲、临时外出等在外地就医第八部分其他有关规定1、对参保人员出院时带药量、门诊取药量有何规定2、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，如何收取起付线？3、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法4、用人单位中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定？5、参保人员用血有哪些规定？6、一个医疗年度内申报医疗费的截止时间7、医疗保险经办部门在医疗费审核中主要拒付的项目有哪些？8、申报医疗费报销必须提供哪些材料？9、经办机构审核时退回申报材料有哪些？10、怎样识别处方上的“洋字码”？11、医疗保险票据的管理规定12、医保处方的管理第一部分概述一、什么是医疗保险？医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。参保人员患病就诊发生的医疗费用后由医疗保险机构给予一定的经济补偿。他具有风险共担和补偿损失两大功能，即将集中在个体身上的疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员。二、历史的沿革：2001年医疗保险改革之前，本市医疗保险制度一直延续着50年代初建立的公费医疗、劳保医疗制度。1951年政务院颁布《劳动保险条例》和1952年政务院颁布《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着新中国公费医疗、劳保医疗制度的建立。公费医疗、劳保医疗制度的4建立对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极作用，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工健康水平，极大地调动了职工生产的积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。随着社会主义市场经济的建立，这种制度的弊端日益显露，其一：医患之间缺乏有效的制约机制和监督机制；怯其二：医疗消费水平增长过快用人单位和政府不堪重负；其三：新老企业之间、不同行业之间、职工的医疗保障水平不一样，苦乐不均，互济性较差。一些经济差的企业职工基本医疗得不到保障，引发乐一些社会矛盾。公费医疗和劳保医疗制度有名无实，医疗保险改革势在必行。20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制由计划经济向市场经济逐步转型，传统的医疗保障制度的弊端日益显露出来。因此对公费和劳保医疗制度的彻底改革成为历史的必然。1992年深圳市率先开展了职工医疗保险改革；1994年5月按照“两江”试点精神，我市在塘沽区进行医疗保险改革试点。1998年国务院下发了《关于职工医疗保险改革扩大试点的意见》（44号文件）2000年5月《天津市城镇职工基本医疗保险暂行规定》出台，在天津市大港区先期运行；2001年10月31日市政府召开“天津市实施城镇职工基本医疗保险制度动员大会”，宣布本市城镇职工基本医疗保险制度于2001年11月1日开始实施。动员大会标志着在我市实行40多年的公费和劳保医疗制度将退出历史舞台。标志着我市社会保障体系进入了一个新的历史阶段。三、医疗保险体系的框架1、我市城镇职工基本医疗保险（1）城镇单位及职工参加的基本医疗保险（9+2%）；（2）城镇个人参加基本医疗保险（6.3%）（3）城镇困难企业职工基本医疗保险（6.3%）（4）城镇困难企业退休人员大病统筹医疗保险2、补充医疗保险（1）门急诊大额医疗费补助（1%）--（大门）（2）公务员医疗保险补助（3）大额医疗费救助保险（大救）（4）企业补充医疗保险四、享受医疗保险待遇的基本条件用人单位及其职工按照规定足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以5享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。依据：津政发[2001]80号文件第4章第25条。五、基本医疗保险统筹基金支付的范围包括哪些？基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、“门诊特殊病”（以下简称“门特”）医疗费用和部分门（急）诊医疗费用，具体是：（1）、住院治疗的医疗费用（含社区家庭病床的医疗费用）；（2）急诊抢救留观并转入住院前7日内的医疗费用（含急症当天转住院或未住院因急症死亡的费用）；（3）肾透析、肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病等有关规定的门诊医疗费用；（4）在生育保险实施前计划生育门诊手术的费用。六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？（1）在非定点医疗机构就医和在非定点零售药店购药的；（2）就医和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；（3）因交通、医疗事故和其它责任事故造成伤害及后遗症的；（4）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；（5）国家和本市规定的不予支付的其它情形；（6）、职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市的专门规定处理。依据：（津政发[2001]80号）第四章第三十五条、三十六条。第二部分：住院起付标准住院次数政策规定2006年度执行标准医院级别一级二级三级第一次住院按照上年度本市职工平均工资的10％确定金额（元）80011001700第二次及以上按照上年度本市职工平均工资的3％确定金额（元）270350500封顶线年度最高支付限额按照本市上年度职工平均工资的4倍左右确定金额（元）44000统筹基支付范围／支付比例医院级别在职退休“老工人”6金支付比例起付线以上最高支付限额以下，且符合规定的“三个目录”的医疗费用二、三级85％90%95%一级90％95%97%一、参保人员在本市住院办理登记有哪两种两种形式？1、首先参保患者持《住院证》、《医疗保险证》、《医保专用卡》，在实行联网定点医院办理住院登记。2、参保患者因当年有住院未结算的、转诊转院的或《医保证》《医保卡》信息有问题，例如姓名、身份证号码有误的，仍须持《医保证》、《住院证》到本人单位所属社保分中心办理住院登记手续。3、新参保患者在手中没有《医疗保险证》、《医保专用卡》之前持《居民身份证》到社保分中心办理住院登记手续。二、参保人员在办理本市住院登记手续时，都应当注意哪些问题呢？1、按时限要求办理住院登记。在联网医院住院的必须在五日内（从住院当日起）到医院医保科办理住院登记手续。在社保分中心办理住院登记手续，非急症住院的，入院当天或提前2天办理住院登记手续；急症住院的自入院起5日内补办登记手续。超过规定时限的不予办理.没有按照规定办理住院登记手续的，所发生的住院医疗费用自负。2、在春节、“五一”、“十一”七天放长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办住院登记手续（上午办公）如果已出院的不再补办。社会保险分中心从节日的第四天开始每天上午各分中心安排值班人员，负责住院登记工作。（和平分中心节日值班作息时间为：上午8：30—11：50）3、办理外伤住院登记手续时，还要提供就医医院外伤的首诊病历和病程记录（医院医保部门盖章有效）；提供参保单位出具的无责任事故的证明材料及本人或家属的造成外伤的情况说明等相关证明。三、参保人员在办理本市住院结算手续时，都应当注意哪些问题呢？1、办理本市住院的结帐手续时，应与医院结清按规定应由个人负担的费用，其余费用由医院与市医疗保险结算中心结算。定点医院原则上应在7日内结清并提供医疗费用清单。2为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，市社保中心与定点医院签定了《天津市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议》，对费7用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的。是医院全年控制费用的平均值，而不是针对每一名参保人员的。目前，有个别医院存在只要参保人员住院就医的天数或费用超过这一平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，医院却为病人办理出院，随后再办理再次住院，使得参保人员多负担医疗费用损害了参保职工的利益。如遇到这种情况，参保职工要维护自身权益。3、参保人员住院期间除个人负担费用外，其他费用由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。经审核，医院申报的不合理医疗费用要拒付。当然拒付的对象是定点医疗机构而不是参保人员，参保人员如发现个别医院把对于医院的拒付转嫁到患者身上，要依法维护自身权益。四、参保人员住院个人需负担哪些费用？参保人员住院，个人需负担下列费用：1、起付标准以下的金额；2、自费部分的金额；3、个人增付部分的金额；4、拒付金额（定点医院机构办理申报结算的，拒付金额由定点医院负担；个人申报结算的全额垫付专费用的拒付金额由本人负担）5、起付标准以上，最高支付限额（2006年度为4.4万元）以下部分个人负担自负比例金额。6、最高支付限额以上、大额医疗救助统筹基金最高支付限额（15万元）以下部分的个人负担自负比例金额.五、传染性疾病住院费用由哪些规定？1、参保人员因诊治甲类传染病所发生的医疗费用由医疗保险基金全额支付。2、参保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点医院发生的费用，统筹基金支付起付标准以上部分按比例支付（98%、95%、90%）。-必须是住院的费用。六、住院结算期限如何计算？1、住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，继续住院治疗的结算后视为第二次住院；超过180天视为第三次住院、、、、、2、参保人员跨年度住院的医疗费，按自然年度分别计算。第三部分社区家庭病床办理家床医院经市劳动和社会保障局资格审查合格，并经社保经办机构确认的，为参保人员提供社区卫生服务的一级医院、部分二级医院、社区卫生服务中心及其派出的社区卫生服务站。8起付标准比例2004年执行标准上年度本市职工平均工资6％660元（一个医疗年度只收一次起付线）统筹基金支付比例起付线以上最高支付限额的医疗审批费用在职退休“老工人”87％92％95％期限参保人员建立社区家床，在一个医疗年度内，累计不得超过90天。同时具备以下条件，经社会保险经办机构同意，社区卫生机构可为参保人员建立家庭病床。条件一70岁以上，行动不便的。条件二患以下疾病，并且病情稳定，但需要继续治疗的：1、糖尿病伴有冠心病等严重合并症；2、脑血管意外及后遗症、慢性肾病；3、肝硬化伴腹水或有其他严重合并症。其他特殊情况需要建立家庭病