医疗保险知识之全面总结三

0目录医疗保险知识问答---之三..........................1美国医疗保障体系改革的评价与借鉴................26湖北省县级公立医院补偿现状与对策分析............331医疗保险知识问答---之三第四章补充医疗保险与医疗救助第一节补充医疗保险1.什么是补充医疗保险？补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。根据我国国情和现实可能，基本医疗保险社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险，收费低、保障金额大，是我国现阶段鼓励发展的有效的补充医疗保险形式。2.补充医疗保险与基本医疗保险、商业医疗保险之间有什么联系与区别?补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在和发展，并对社会成员起补充医疗保险作用的各种社会性医疗保险措施的总称。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。2补充医疗保险与基本医疗保险不同，基本医疗保险具有国家强制、政府承办、普遍保障、公平、政府承担最终责任等特征，而补充医疗保险则依据特殊需要设立、根据权益享受相应待遇、依法独立承办、自负经营风险。补充医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别。补充医疗保险因纳入社会保障政府实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠，而商业保险则必须承担向国家缴税的义务。补充医疗保险尽管不能简单地归为商业保险公司经办的商业医疗保险，却具有商业医疗保险的一般性特征。总之，补充医疗保险与基本医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别，补充医疗保险在整个医疗保险体系中具有重要的作用。3.补充医疗保险有哪些作用？补充医疗保险的产生和发展，源于特殊的需要和满足这一需要所赖以实现的承受能力及保险方式，因而，补充医疗保险相对于基本医疗保险而言，是必要补充和保障需求的衔接，体现了医疗保障水平的差异性、权力与义务在更大程度上的统一性和保障方式的多样性，由此也决定了不同补充医疗保险方式的相对独立性：相对于整个医疗保障体系建设而言，补充医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成，是具有与基本医疗保障不同功能的另一种保障方式。补充医疗保险的补充性既不意味着其在整个医疗保障体系中的重要程度，也不意味着其在整个医疗保障构成中的份额多寡，而是构3建市场经济条件下完善的医疗保障体系的重要组成部分。4.补充医疗保险有哪几种形式？补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。5.为什么要建立补充医疗保险？建立补充医疗保险制度是提高广大干部职工和退休人员医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，确保社会稳定的需要，也是当前加快企业改革和经济建设步伐的客观要求。由于基本医疗保险制度是以“低水平，广覆盖”为基本原则，这意味着在基本医疗保险范围之内，既要充分体现基本医疗保障对各类人群社会保障的公平原则，同时又难以满足被保险人的多层次的医疗需求。因此，我国建立补充医疗保险制度，最大限度地满足被保险人的多层次医疗要求，逐步解决部分被保险人因患重病而导致住院的自付费用过高或因患特殊病种在门诊治疗的医疗费用过高，出现因病致贫、因病返贫的问题。6.什么是企业补充医疗保险？企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立补充医疗保4险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。7.企业补充医疗保险是强制性的吗？不是。按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。8.企业补充医疗保险的费率是多少？按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。9.企业补充医疗保险基金如何管理？按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，企业补充医疗保险应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违法行为。510.企业补充医疗保险基金主要用途是什么？用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费，由医保中心按在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2%划入基本医疗保险个人账户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。用人单位集中管理的补充医疗保险基金，用于职工患长期慢性病或大病造成的个人负担过重的医疗补助。补助办法由用人单位自定。11.企业补充医疗保险的支付范围包括哪些？企业补充医疗保险主要用于补助门诊大额医疗费用、基本医疗保险范围内的住院治疗个人负担部分，不得用于其他方面的开支。具体办法可由企业参照国家公务员医疗补助办法制定。12.什么是大额医疗救助？大额医疗救助是指参保人员因病住院发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上而建立的一种补充医疗保险制度。13.什么人可以参加大额医疗救助？凡在参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其在职职工、退休人员，均可参加大额医疗救助。614.大额医疗救助由哪个部门主管？劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗保险救助金筹集和使用的主管部门，并负责组织实施。它所属的医疗保险经办机构负责大额医疗救助基金筹集、支付等日常工作。15.如何缴纳大额医疗救助费？国家并无统一规定，各地有所不同。例如，武汉市规定：凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员和财政供给的市直副局级以上人员，每人每月按5元的标准缴纳大额医疗保险费，投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇。职工的大额医疗保险费由用人单位按月从其工资中代扣，退休人员的大额医疗保险费由负责退休费发放的单位按月从其退休费（养老金）中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。天津市规定：凡参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）应当参加大额医疗费救助。大额医疗费救助资金由职工和退休人员缴纳，缴费标准为每人每月3元。职工缴纳的大额医疗费救助资金由用人单位从工资中代扣代缴。参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险经办机构从养老金中扣缴。未参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由用人单位从退休费中代扣代缴。用人单位应于每年一季度将全年应缴纳的大额医疗费救助资金（36元）一次性向社会保险经办机构缴纳。716.大额医疗救助基金如何管理？一般的地方都规定，大额医疗救助金与基本医疗保险金同时缴纳，财政专户存储，分别核算，专款专用。17.职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付额时，大额医疗救助基金都承担吗？不是，一般有报销比例。以武汉市为例，《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》第七条规定：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，其医疗费用在3万元（不含3万元）以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：（1）3万元以上至10万元（含10万元）的部分，保险人赔付94％，被保险人自付6％；（2）10万元以上至20万元（含20万元）的部分，保险人赔付96％，被保险人自付4％；（3）20万元以上的部分，保险人赔付98％，被保险人自付2％。保险人在一个保险年度内赔付给每个被保险人的医疗费用最高数额为30万元。第九条规定：在一个保险年度内，被保险人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，在3万元（含3万元）以内由个人自付的医疗费用（不含个人自付的起付标准数额的医疗费用和不符合基本医疗保险规定的医疗费用）累计超过4000元（不含4000元）的，由保险人一次性给予1000元的补助。8以天津市为例，从2010年开始城镇职工的门（急）诊大额医疗费补助最高支付限额由原来的5000元提高到5500元，将按照年龄确定报销比例改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。具体标准为：三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%；将城镇职工住院医疗费用最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中住院起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，职工报销85%、退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%；调整大额医疗费救助最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将城镇职工大额医疗费救助标准由5.5万元至25万元提高到15万元至30万元，报销比例为80%，参保退休人员大额医疗救助费年缴费标准由230元调整为300元。18.职工使用大额医疗救助金，应当遵守哪些规定？应当符合《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《城镇职工基本医疗保险药品目录》和《城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的规定。19.什么是职工个人账户过渡性补助？职工个人账户过渡性补助是指用人单位在参加城镇职工基本养老保险之初，为其参保职工个人账户注入一个月的医疗保险缴费工资或者基本养老保险退休金，弥补个人账户的不足。920.为什么要实行城镇职工基本医疗保险个人账户过渡性补助？个人账户过渡性补助是指为了保证职工在新、老制度之间平稳过渡，对参保职工个人账户给予适当补助，是一种过渡性措施。即在实施城镇职工基本医疗保险制度的前三个年度内，每医疗年度由参加基本医疗保险的单位筹集资金，为在职职工增加不超过一个月的缴费工资，退休人员增加不超过一个月的养老金，全部计入基本医疗保险个人账户。21.职工个人账户过渡性补助的资金来源是什么？以单位职工及退休人员一个月的保险缴费工资或基本养老金为标准。实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金列入同级财政预算。不实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金由单位自筹解决。22.参保后是否要为新招用、调入的人员补缴职工个人账户过渡性补助？参保单位应在初次缴纳基本医疗保险费时，连同单位全部参保人的过渡性补助一并上交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构将过渡性补助如数计入个人账户。单位参保后新招用、调入的人员，不再实行过渡性补助。23.什么是国家公务员医疗补助？国家公务员医疗补助，是为了保障国家公务员参加基本医疗保险10后，原有的医疗待遇水平不降低，按照原公费医疗资金渠道给予享受人员适当补助的一种基本医疗保险补充形式。24.为什么要对国家公务员实行医疗补助？国家公务员在参加基本医疗保险基础上享受医疗补助政策，主要是为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降。国家对公务员实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通用做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点，保证国家公务员的健康水平和勤政廉政，并与国家职工基本医疗保险制度相衔接。25.实行国家公务员医疗补助的总体思路是什么？补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。