AD早期诊治的价值与认知障碍治疗策略

AD早期诊治的价值与认知障碍治疗策略内容提纲AD早期诊治的价值认知障碍治疗策略美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。-----2011年1月4日在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标------2011年7月ICAD/巴黎在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。------2011年9月/北京AD现状调查LivingWellWithDementia,ANationalDementiaStrategy.February2009人们通常拖延3年才求医，主诉痴呆病情70%照料者表示，在确诊前未察觉患者的各种痴呆症状64%照料者曾否认自己的亲属患有此病58%照料者认为痴呆状是正常的衰老仅31%全科医生认为他们接受了足够的基础培训和岗位培训，以诊断、处理痴呆病症②③④①⑤中国AD的诊断现状中国对于AD的认知还处于“一高三低”状态-----患病率高（65岁以上老年人AD患病率男性为3.4％，女性为7.7％，总患病率为5.9％）1-----就诊率低（轻、中、重度痴呆的就诊比例1996至1997年分别为8.3％、13.5％和19.4％，1998至1999年分别为14.4％、25.6％和33.6％。)2-----诊断准确率低(诊断符合率26.9%)2-----治疗率低（服药治疗者仅为21.3％，服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2％）22009年，由卫材公司组织，约200位医生在40个城市、60家医院进行的AD调查的结果显示3：–从出症状至首次确诊时间，平均在1年（3～21个月）以上；病情多为中重度(67％)，需依赖他人的照顾且多伴有精神行为异常，增加照顾负担，且已错过最佳治疗阶段。1.ZhangZX,eta1》ArchNeurol，2005，62：447453．2.张振馨等中国医学科学院学报，2004，26：116-21．3.彭丹涛.中华老年医学杂志2010;29(8):691-36记忆下降是AD最常见的临床症状KennethR,etal.JGeriatrPsychiatry2007;22:312-97记忆力下降是AD病人最常见的早期临床表现（核心症状）早期干预：以改善记忆为治疗靶点大量的理论研究和临床实践均证实，乙酰胆碱酯酶抑制剂为早期首选用药82011NIA/AA新标准简析很可能AD痴呆的核心临床诊断标准：（伴日常工作生活受损）排除其他可能：VaD，DLB，FTLB等Sperling.R.A.,etal.Alzheimer’sandDementia2011;7(3):280-92隐匿缓慢的认知功能恶化史遗忘表现+另一认知功能障碍证据有机会调整资源分配计划更有机会寻求社区服务支援了解病情的进展和预后保障安全（驾驶，做饭等不可做）参与制定疾病管理策略和未来的计划患者了解疾病病程和预后有充分时间为患者提供支持和为将来作打算亲属和照料者政府机构Winbladetal.DementGeriatrCognDisord2006;21:353–63.治疗越早受益越多安理申长期治疗显著延缓疾病进程轻度AD比中度AD治疗在认知和功能方面更多获益MolinuevoJL,etal.ArchivesofGerontologyandGeriatrics52(2011):18–22为期6个月的前瞻性观察性多中心研究：轻度AD（MMSE≥21)患者(n=152)和中度AD（MMSE21)患者(n=251)予以多奈哌齐治疗6个月（平均治疗剂量为9.3±1.8mg/d）。结果发现：新诊断的AD患者，服用多奈哌齐能使认知功能在6个月的时间维持稳定状态；轻度AD的患者在认知和功能方面能较中度AD的患者更多的获益。(memoryalterationtest)(ADfunctionalassessmentandchangescale)双盲对照3年临床研究（n=769），维生素E组（2000IU/d,n=257），多奈哌齐组（10mg/d，n=253），安慰剂组（n=259)PetersenRC.etalNEnglJMed2005;352:2379-88各组MCI向AD转变率PetersenRC.etalNEnglJMed2005;352:2379-883年随机双盲安慰剂对照研究；伴抑郁的遗忘型MCI（n=208）患者，多奈哌齐可改善抑郁症状，延缓向AD的进展：1.7年多奈哌齐组11%（8/74)vs.安慰剂组+维生素E组(34/134)，p=0.023；2.2年14%vs.29%，p=0.025；2.7年18%vs.32%，p=0.07。LuPH，etal.Neurology2009;72:2115-21安理申®减轻家人负担显著减少照料者的照料时间FeldmanHetalJAGS2003;51:737-741时间更少时间更多基线02424周LOCF124p=0.003p=0.004p=0.015-60-40-20020406080研究周数与基线时间相比的平均变化(minutes±SE)安理申(n=111)安慰剂(n=110)工具性日常生活能力量表(IADL)及躯体自理量表(PSMS)LOCF：末次观察推进法多奈哌齐可节省AD的整体费用入组研究前（第1个月）入组研究（第12个月）多奈哌齐组安慰剂组多奈哌齐组安慰剂组节省费用患者直接费用171916271643816147-291照料者直接费用1461276781033355照料者时间成本844729785388861033患者及照料者整体费用2709248324969260661097多奈哌齐治疗组整体费用较对照组节省1097美元WimoA,etal.DementGeriatrCognDisord2003;15:44-54早期合理的药物干预：患者受益（症状改善，权益保护等）家庭也获益（照料负担减轻，依从性增加）社会负担减轻。内容提纲AD早期诊治的价值认知障碍治疗策略19认知障碍的病因和分类认知障碍的治疗策略危险因素的管理合理的治疗期望早期治疗综合治疗药物治疗21认知障碍的动态多边形模型Fotuchi,etal.Natrevneurol2009;5(12):649-58负性生活事件影响大脑皮层和海马大小的病理过程（如神经缠结、淀粉样蛋白沉积，共核蛋白病，脑梗等）和环境暴露因素（如肥胖，教育，锻炼等）相互影响22危险因素的管理调整生活方式积极治疗危险因素定期复查，监测病情的变化•性情豁达，精神愉悦•适度有氧锻炼•健康饮食•脑力锻炼•心脑血管病•糖尿病•高血压/高血脂•胃肠疾病等预防发生和延缓进展合理的治疗期望临床症状改善、延迟认知功能衰退的进程、减轻照料者负担、减少社会经济负担都应作为成功治疗的指标。不合理期望值照料者的焦虑紧张和挫败感迁怒于患者轻症患者自尊心受伤害过度治疗，副作用增加，治疗资源浪费从长计议：早、中、晚期药物治疗康复训练症状处理（精神症状）护理等级伦理、权利、法规等全面支撑：早、中、晚期药物、心理护理技巧、社会支撑(家庭、福利设施）等维持生存质量：患者、照料者（家庭、社会）认知障碍患者治疗策略AD治疗药物的研发进展FrancescaMangialasche,etal.LancetNeurol2010;9:702–16FrancescaMangialasche,etal.LancetNeurol2010;9:702–16仅多奈哌齐可用于AD全程的治疗安理申®拥有强大的循证医学证据Cochrane对安理申设计严谨的24项随机对照研究进行了系统评价。BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,LtdCochrane24项安理申RCTAD临床研究汇总5796例患者荟萃分析BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南1明确诊断为轻中度AD患者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗（A级推荐）安理申®可用于治疗轻中度VaD患者（B级推荐）胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗（A级推荐）1.贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社,2010,11月2.HortJetal.EFNSguidelinesforAlzheimer‘sdisease,20102010年欧洲神经科联盟EFNS2AD患者，一经诊断，即应考虑使用AChEIs治疗（A级推荐）具有认知和非认知症状的轻中重度AD患者，均能获益（A级推荐）…….总结认知障碍的早诊断早治疗对患者、家属和社会均有益。合理的治疗期望积极防治危险因素，延迟疾病的发生和进展AChEIs在治疗各类认知障碍中，证据最充分，推荐级别最高1234