94卫气营血辨证

温病学教研室温病学教研室第四章温病的辨证温病学教研室温病学教研室概述温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。温病学教研室温病学教研室【教学目的】1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。温病学教研室温病学教研室卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。2、确定证候类型及病变性质及其相互传变。3、为确立正确的治法提供依据。温病学教研室温病学教研室一、卫气营血辨证•叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。•他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶段特点，结合《内经》及前辈医家的论述，将卫气营血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。温病学教研室温病学教研室卫气营血辨证的临床意义①确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较深。②确定病变的轻重：层次越深，病情越重。③确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。④确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”温病学教研室温病学教研室•叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营血的论述。•《黄帝内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质：•如《素问·痹论》：“荣者，水谷之精气也。”•《灵枢·营卫生会》：“清者为营，浊者为卫”•《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”（1）卫气营血辨证的创立温病学教研室温病学教研室•《难经·三十二难》：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”•《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”•元·罗天益《卫生宝鉴》：“气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”温病学教研室温病学教研室•明末·吴有性：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。”•叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”温病学教研室温病学教研室（2）卫气营血的化生及功能•卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。•卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅；•营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。•卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫，营之注脉化赤者为血。温病学教研室温病学教研室•卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”•气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”•气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。”•可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。温病学教研室温病学教研室•营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。”•血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数。”卫气营血层次示意图：卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、阶段以及病情的轻重程度。温病学教研室温病学教研室水谷精微卫气——脉外营血——脉内卫——循皮肤之中，分肉之间——最浅气——熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉——较深营——和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也——更深血——营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤——最深卫气营血分布与生化示意图：温病学教研室温病学教研室卫气营血功能各不相同•卫的作用是捍卫肌表。•“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。•“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”•卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外而为固也。”•总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。温病学教研室温病学教研室•气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。•凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作斗争。•“虚邪之入于身也深，有所结，气归之。”——病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪外出。温病学教研室温病学教研室•营血的功能是营养机体。•《灵枢·营气》：“经专者，行于经隧，常营无已，终而复始。”•《难经》：“血主濡之”。（濡养）•《灵枢·营卫生会》：血是奉养人体最精华的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”温病学教研室温病学教研室总结：•卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢百骸。•卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营血的作用主要是营养机体。温病学教研室温病学教研室卫分证属表气分证气分证较浅营分证属里营分证较深血分证血分证更深（3）卫气营血的病理与证候卫气分——功能失调为主营血分——实质损害为主温病学教研室温病学教研室卫受邪郁——恶寒邪正相争——发热、口微渴邪郁气机邪正剧争发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄里热蒸迫营热扰心——心烦，时有谵语营热窜络——斑疹隐隐营热蒸腾——口干反不甚渴饮，舌绛热灼营阴——身热夜甚，脉细数血热扰心——燥扰不安，神昏谵妄迫血妄行——多部位急性出血血热炽盛——身体灼热，舌深绛阴血耗损——脉细数卫气营血卫气营血病机示意图：温病学教研室温病学教研室1、卫分证卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的一类证候类型属于外感病表证的范畴。温病学教研室温病学教研室（1）卫分证的主要症状•卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。•不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。卫分风热证：卫分燥热证：卫分湿热证：温病学教研室温病学教研室①卫分风热证（风热犯卫）：•证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。•其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为卫分风热证的辨证要点。温病学教研室温病学教研室②卫分燥热证（燥热犯卫）：•其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。•证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润，脉浮数等。•其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点。温病学教研室温病学教研室③卫分湿热证（湿热犯卫）：•病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。•证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。•其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。温病学教研室温病学教研室•暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤，故少见卫分表证。温病学教研室温病学教研室（2）卫分证的辨证要点：确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴，说明所感为温邪；因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不在里。温病学教研室温病学教研室（3）卫分证的主要病机变化：温邪初袭卫表温邪对人体的作用卫受邪郁，肌肤失于温煦——恶寒邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司——无汗或少汗温邪袭表，阳热上扰清空——头痛肺经郁热，清肃失司——咳嗽温邪伤津——口渴卫气的抗邪反应正气抗邪，邪正相争——发热温邪抑郁卫阳——恶寒温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂温病学教研室温病学教研室•总之，卫分证的病理特点是：温邪袭表，肺卫失宣；卫受邪郁+肺气失宣正气抗邪，邪正相争温病学教研室温病学教研室（4）卫分证的转归：①邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。②自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫分传入气分。③自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候。一般病变较轻持续时间较短温病学教研室温病学教研室（5）卫分证的治疗原则：•卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治。•叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。温病学教研室温病学教研室•卫分证的治疗应注意以下几个问题：①应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。②慎用发散风寒之辛温解表剂。③不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。④温病卫分证一般较短暂，故汗法应适可而止。温病学教研室温病学教研室2、气分证•气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。•气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，皆属气分范围。•病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。温病学教研室温病学教研室（1）气分证的主要症状：•由于病变部位不同，其证候表现也各有区别，其中以热盛阳明常见。•主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。•其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。温病学教研室温病学教研室（2）气分证的辨证要点：•既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛等营（血）分症状。•以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。•风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分，病机变化和临床表现基本相似。温病学教研室温病学教研室•湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原、胆腑、肠腑等病变部位。•气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等。——判断气分是否湿热内阻的标志•湿重热轻，热为湿遏——身热不扬；苔白腻；•热重湿轻，湿热交蒸——身热汗出，热虽盛而不为汗衰；苔黄腻或黄浊。湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”温病学教研室温病学教研室（3）气分证的形成途径：①温邪自卫分传入：即卫分温邪不解传入气分。②温邪径犯气分：例如暑热病邪径犯阳明，湿热病邪直入中道等；③气分伏热外发：如某些伏邪温病，伏邪始从气分发出；④营分邪热转出气分。温病学教研室温病学教研室（4）气分证的病机•气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。∵阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强∴邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫——全身壮热。温病学教研室温病学教研室温邪在里不在表——仅有发热而不伴恶寒里热亢盛，蒸腾，逼津外泄——汗多热炽津伤——口渴喜凉饮热盛于里——舌苔由白转黄里热沸腾——脉洪大有力但发热，不恶寒，口渴，苔黄为气分证的辨证要点。温病学教研室温病学教研室•总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪有力，邪正剧争阶段。•其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。•主要病机：阳明热炽津伤。阳明热炽——发热，不恶寒，苔黄+津伤——口渴温病学教研室温病学教研室（5）气分证的转归:邪解气分：邪陷营血：正气抗邪有力治疗及时恰当正气抗邪不利失治、误治温病学教研室温病学教研室（6）气分证的临床类型：•各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。温病学教研室温病学教研室气分证的临床类型较多，最常见的有：①邪热壅肺：•常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黄，脉滑数；•以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。温病学教研室温病学教研室②阳明热炽（热盛阳明证）：壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。薛生白说：“热渴自汗，阳明之热也”。此可作为辨证要点。温病学教研室温病学教研室③热结肠道：日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，舌苔黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为辨证要点。温病学教研室温病学教研室④热郁胸膈：•身热，心烦懊恼，坐卧不安，不眠，苔微黄，脉数。•以身热，心烦懊恼为辨证要点。⑤热扰胸膈：•发热不退，烦躁不安