2018年慢病患者服务规范及管理要点

基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求内容•一、高血压患者的健康管理•二、糖尿病患者的健康管理•三、各种表单的填写高血压患者健康管理。1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。（140/90,老年人150/90）3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。老年人健康管理。1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压二、服务内容筛查随访评估分类干预健康体检二、服务内容每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。二、服务内容筛查对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。二、服务内容初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容筛查在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。二、服务内容筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2BMI1818-23.924-27.9BMI≥28二、服务内容腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服务内容筛查测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容筛查血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听诊声音变化听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容筛查血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。二、服务内容原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服务内容对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。二、服务内容高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。二、服务内容原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。三、服务流程高血压筛查流程图既往确诊过原发性高血压辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg既往未确诊过原发性高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg高危人群非高危人群三、服务流程高血压患者随访流程图•测量血压•评估是否存在危急情况•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检测结果•测量体重、心率，计算BMI•评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况每年要提供至少4次面对面的随访血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。按期随访告诉所有接受随访的高血压患者•出现哪些异常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预初次出现血压控制不满意或有药物不良反应调整药物，2周时随访若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。•连续2次随访血压控制不满•连续2次随访药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况四、服务要求由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。四、服务要求随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视五、工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。六、附件六、附件《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。《规范》可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。二、糖尿病患者的健康管理糖尿病患者健康管理。1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。•••••强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者二、服务内容1.筛查2.随访评估3.干预分类4.健康体检•对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育•建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导•对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访•随访评估5方面内容•分4种情况进行干预对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。血糖检查血浆血糖指尖血糖尿糖检测口服葡萄糖耐量试验（OGTT)空腹血糖2小时血糖餐后2小时血糖糖化血红蛋白是诊断糖尿病的依据监测患者血糖水平不能作为诊断依据用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者糖尿病最常用的检测指标指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平通常可以反映过去60-90天平均血糖水平年龄≥40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM女性〉85CM静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者◆糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～7.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～11.1mmol/L。糖化血红蛋白反映过去60-90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4-6.5%；控制7%；8%危险（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平◆有效控制血糖、血压、血脂相关指标◆监测血糖、血压、血脂、并发症和相