TAVR并发症-瓣周漏

TAVR并发症-瓣周漏主诉发现心脏杂音14年，活动后胸痛、气促3年入院查体血压164/67mmHg，心界左下扩大，心率78次/分，律齐，心音可，主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向腋下及背部传导，双下肢轻度浮肿。既往史冠心病史2年，2014年曾因不稳定型心绞痛行PCI治疗，于前降支植入支架2枚高血压病史5年2型糖尿病病史8年入院情况入院情况团队评估药物保守治疗效果差：患者长期规范化抗心衰治疗的基础上，症状仍反复、频繁发作外科手术风险高：EuroSCOREII:8.24%STSscore:9.36%瓣膜钙化明显入院诊断1.瓣膜性心脏病主动脉瓣重度狭窄并关闭不全心脏扩大心功能IV级2.冠心病PCI术后3.高血压病3级很高危组4.2型糖尿病主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限流速5.03m/s，PG101mmHg心脏彩超EF值56%LVEDd52mm冠脉造影左冠右冠主动脉CTA主动脉瓣膜区钙化明显、不规则主动脉瓣面积:433.2mm2瓣环直径：21.6/25.8mmTAVR麻醉方式：全麻瓣膜进入途径：左股动脉鞘管直径：19Fr输送器规格：18FrVenus瓣膜尺寸：L29完善术前检查后，行TAVR术TAVR术前造影BalloonSizingTAVR半释放第一个瓣膜释放后复查造影示明显主动脉瓣反流TAVR瓣中瓣技术第二个瓣膜释放后复查造影示明显瓣周漏TAVR球囊后扩张技术术后复查造影示仍有瓣周漏存在术前压差62mmHg术后即刻影像术后压差5mmHgAR指数：18.8术后即刻效果讨论概况1.与SAVR相比，瓣周漏在TAVR中更常见，其报道发生率6%-85%，但其中中重度反流较少，占15%-20%2.中重度AR为死亡独立预测因子，轻度AR对患者预后的影响目前仍有争议3.主要后果：a.加重左室负荷导致心衰b.溶血4.主要担忧：微量及轻度AR患者较多，逐渐进展为中重度AR，但PARTNER试验随访2年结果发现，相比AR恶化，AR减轻患者更多见2012ACCF/AATS/SCAI/STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacementGénéreuxetal.JAmCollCardiol2013;61:1125–36KodaliSK,etal..NEnglJMed2012;366:1686–95.讨论机制1.瓣膜区明显不规则钙化，阻碍瓣膜充分扩张2.瓣环与支架瓣膜不匹配3.瓣膜植入位置不理想，过深或过浅术前主动脉CTA对主动脉瓣环的评估，对预防瓣周漏的发生非常重要避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生WernerNetal.CircJ2014;78:811–818经导管主动脉瓣置换术中国专家共识讨论术后评估1.升主动脉造影：术后即可，定性及半定量评估2.压力检测：ARindex=[RRdia－LVEDP]/RRsys×100与反流成反比，＜25提示预后不良3.TTE/TEE：定量评估反流量同时有助于分析原因LVOTSV=LVOTarea×LVOTVTIRVOTSV=RVOTarea×RVOTVTIRegurgitantvolume=LVOTSV-RVOTSV如右图：反流量=56-43=13mlSinningetal.JAmCollCardiol2013;62:11–20Généreuxetal.JAmCollCardiol2013;61:1125–36讨论处理策略根据不同原因选择处理策略1.后扩张技术2.瓣中瓣技术3.抓捕牵拉技术（瓣膜损伤风险相对较高）4.外科手术（病人往往难以耐受）5.经导管封堵（有成功病例报道）WernerNetal.CircJ2014;78:811–818讨论TAVR术后瓣周漏处理流程Sinningetal.JAmCollCardiol2013;62:11–20Thanksforyourattention!TogetherEveryoneAchievesMore