医疗质量万里行

2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表卫生部医政司二〇〇九年十月内部资料请勿外传12009年“医疗质量万里行”活动检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（100分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。1.2首诊负责制（10分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。2重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。3重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。1.8死亡病例讨论制度（10分）：1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（10分）：参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。4重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（二）落实病人安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（200分）2.落实病人安全目标。（100分）2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）：2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分。2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）：2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣5分。5重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.落实病人安全目标。（100分）2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）：2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；2.3.2建立有0紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）：2.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分）；2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）；2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）：2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。6重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（25分）3.1有医院院务公开制度；3.2有向社会、患者和内部职工公开相关信息的措施；3.3院务公开内容全面，形式合理，效果明显；3.4有《医师定期考核管理办法》落实措施；3.5建立有医务人员违法违规行为公示制度。以上每1项不合格扣5分。4.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（75分）按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》检查：4.1（15分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣5分；4.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；4.3（10分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣5分；4.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6分）；4.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣3分；4.6（15分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣5分。7重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）加强医疗技术临床应用管理。（150分）5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对心血管介入诊疗技术的临床应用管理。（150分）5.1（10分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣10分；5.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；5.3（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣10分，建立目录，尚未开展审核扣4分；5.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；5.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；5.6（25分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分，每发现1项违规技术扣5分；5.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣20分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分；5.8（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分；5.9（45分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣45分）：无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分；重复使用一次性介入诊疗器材每1例扣5分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。8重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）加强临床药事管理，促进临床合理用药。（150分）6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（65分）6.1（12分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分；6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符