医疗质量万里行通报

1青州市卫生局文件青卫业务〔2010〕31号关于全市医疗机构医疗质量万里行督导情况的通报各有关医疗卫生单位：按照省卫生厅《关于转发卫生部办公厅关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知的通知》（鲁卫医字〔2010〕146号）要求和潍坊市卫生局的统一安排部署，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高医院的整体服务水平，增强广大医务人员依法执业意识和安全意识，保证医疗质量和医疗安全，卫生局于前期进行了全市医疗机构医疗质量万里行督导检查活动，现将督导情况通报如下：一、基本情况（一）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。2开展“先诊疗，后结算”服务。临床一线配备充足的护理人员，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：全院护士分布情况一览表和全院床护比例，并实际抽查2个病房。普通病房护士与实际病床总数比高于0.4：1、示范病房或示范工程试点病房床护比高于0.5：1、ICU实际床位与护士比达到1：2.5-3。建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。医疗机构用血，应具有资质的医护人员持有效证明和取血专用设备到血站或储血库（输血科）取血，核对准确，记录完整，资料保存十年。建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。（二）、病历书写情况。1、病历书写规范。抽查病历基本都能按照《山东省病历书写规范（2010年）》要求使用蓝黑或碳素墨水进行书写，病历首页各项目填写完整，病历内容客观真实，字迹端正清楚，记录清晰，语句通顺，基本无字迹涂改。各种记录都有书写医师的亲笔签名，医学术语使用规范，排序正确，内容齐全。2、入院记录项目齐全。书写形式符合要求，一般项目填写齐全准确；主诉规范；现病史记录与主诉相符，症状描述详实，内容全面；既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史记录项目齐全；体格检查项目齐全，填写完整，鉴别诊断体检项目记3录充分，辅助检查结果均有记录；初步诊断合理，疾病名称规范，主次分明。3、病程记录书写规范。首次病程记录均在患者入院后及时完成，对病例描述重点突出，逻辑性强，初步诊断明确，诊断依据充分，诊疗计划针对性强；能够按规定记录日常病程记录，记录患者的病情变化情况，记录重要的辅助检查结果及临床意义以及采取的治疗措施、医嘱更改内容及理由；有床诊疗操作记录及时，记录内容全面；会诊记录完成及时，内容全面，会诊意见清楚明白；手术记录、麻醉记录完成及时，记录项目齐全规范；术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录内容完整完整规范；出院记录、病例死亡讨论记录项目齐全，出院诊断全面明确，诊断依据充分，诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范，死亡病例讨论记录原因分析充分规范。4、医患沟通工作得到不断完善。对手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的活动都与患方进行了细致的沟通并签署了知情同意书，知情同意书记录规范，对可能出现的并发症、风险等说明规范详细。5、医嘱单、辅助报告检查单及体温单完整规范。医嘱内容准确清楚，具有明确的开具、停止、执行时间，有执行医师、护士签名，医嘱取消有红笔标注；辅助检查报告单与医嘱内容相符，项目齐全，内容规范；体温单完整，内容齐全，书写规范。二、存在的问题：（一）益都中心医院：现病史未对院外检查及治疗的经过及效果进行描述，血液透析知情同意书医患方签名不规范，初步诊断对待查病例未列出可能性较大的诊断。（二）青州市人民医院：病历家族史项目不齐全，输血知情同意书内容不全面。（三）青州市中医院：病历字迹修改不规范，个人史、婚育史记录内容不完整，首次病程记录对病情分析讨论不够。（四）青州市妇保院：4病历入院记录中主诉内容欠规范，无术前小结。（五）青州荣康医院：病历日常上级医师查房记录对病情的分析、诊疗意见不够充分，病历主诉内容欠规范，日常上级医师查房记录对病情的分析、诊疗意见不够充分。（六）市立医院：病历存在字迹涂改现象；入院记录中现病史、个人史、家族史记录内容不完整；日常病程记录不规范；死亡病例无死亡病历讨论记录；其中一份病历用笔颜色不符合规定。（七）王府分院：入院记录中现病史、个人史、体格检查等记录内容不完整，初步诊断欠准确；首次病程记录照搬入院记录内容；缺麻醉术前、术后访视记录。（八）益都分院：入院记录中体格检查记录内容不完整；日常上级医师查房记录无内容、无分析、无诊疗意见；病历时间未采用24小时制。（九）云门山分院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等记录内容不完整；未按规定记录日常病程记录；出院记录项目内容不完整；病案首页项目填写不完整。（十）弥河中心卫生院：入院记录中现病史、体格检查等记录内容不完整；上级医师首次查房记录对病例无分析讨论、无鉴别诊断；首次病程记录照搬入院记录内容。（十一）黄楼卫生院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等记录内容不完整；首次病程记录照搬入院记录内容；病历存在字迹涂改现象；日常上级医师查房无病情分析、诊疗意见。（十二）黄楼分院：病历存在字迹涂改现象；入院记录中现病史、既往史记录内容不完整，初步诊断不规范；未按规定记录病程记录，无日常上级医师查房记录；上级医师首次查房记录对病例无分析、无鉴别诊断。（十三）谭访中心卫生院：入院记录中现病史、家族史、体格检查记录内容不完整；日常病程记录不规范；医嘱单医嘱不明确；病案首页项目填写不完整。（十四）谭访分院：入院记录中现病史、既往史、家族史、体格检查记录内容不完整；首次病程记录5诊疗计划不详细；上级医师首次查房记录无上级医师签名；日常病程记录不规范；时间未采用24小时制记录。（十五）东夏中心卫生院：入院记录中现病史、体格检查记录内容不完整；日常病程记录不规范；术后首次病程记录术后处理措施不明确；时间未采用24小时制记录。（十六）东夏分院：入院记录中现病史、个人史、体格检查记录内容不完整；首次病程记录体格检查过于简单；日常上级医师查房记录不规范。（十七）何官卫生院：入院记录中个人史、家族史、体格检查记录内容不完整，现病史主要症状特点描述不清楚；无麻醉术前、术后访视记录；上级医师首次查房记录分析讨论不够、首次病程记录诊断依据不充分。（十八）何官分院：入院记录中既往史、家族史、个人史、体格检查记录内容不完整，现病史主要症状特点描述不清楚；首次病程记录诊断依据不充分；上级医师首次查房记录对病例无分析讨论、无鉴别诊断；病案首页、出院记录项目填写不完整；时间未采用24小时制记录。（十九）高柳中心卫生院：入院记录中现病史、既往史、体格检查等记录内容不完整；上级医师首次查房记录未记录上级医师对病史、体征的补充；首次病程记录照搬入院记录内容；病案首页项目填写不完整。（二十）高柳分院：入院记录中现病史、既往史、个人史、体格检查等记录内容不完整；日常上级医师查房记录无病例分析、诊疗意见；医嘱内容欠规范；病案首页项目填写不完整。（二十一）邵庄卫生院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史等记录内容不完整；病程记录中无上级医师首次查房记录；上级医师首次查房记录对病例无分析讨论、无鉴别诊断。（二十二）邵庄分院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史等记录内容不完整；上级医师首次查房记录无上级医师签名；上级医师首次查房记录对病例无分析讨论、无鉴别诊断；未按规定记录日常病程记录。（二十三）庙子6中心卫生院：入院记录中现病史、既往史、个人史、体格检查记录内容不完整；首次病程记录不规范；病案首页项目填写不完整；时间未采用24小时制记录。（二十四）王坟中心卫生院：入院记录中现病史、个人史等记录内容不完整；首次病程记录鉴别诊断不够；上级医师首次查房记录无分析讨论、无鉴别诊断；日常病程记录不及时；出院记录项目填写不齐全。（二十五）皮防站：入院记录中现病史、既往史、个人史、体格检查等记录内容不完整；首次病程记录诊断依据不充分；上级医师首次查房记录分析讨论不够；病案首页项目填写不完整。（二十六）结防所：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等多项内容缺失；无上级医师查房记录；首次病程记录照搬入院记录内容、鉴别诊断不够；病案首页多项内容缺失。（二十七）益都街道社区卫生服务中心：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、等记录内容不完整，主诉内容不规范；日常病程记录中对病例无分析、判断，未对更改药物、治疗方案进行说明；住院期间诊断、治疗方案欠合理；医嘱内容欠清楚规范。（二十八）王府街道社区卫生服务中心：病历存在字迹涂改现象；入院记录中现病史、家族史、体格检查记录内容不完整；病案首页、出院记录项目填写不完整。（二十九）计生站：入院记录中现病史、既往史内容不全，家族史未描述，辅助检查检查日期未注明；首次病程记录诊疗计划未提出；日常病程记录对病例未分析、未判断，未记录采取治疗措施的理由；病案首页项目填写不完整。（三十）广通医院：入院记录现病史描述不规范，无既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、辅助检查等；病程记录中无上级医师首次查房记录、未记录上级医师查房对病史、体征的补充；病案首页项目填写不完整。（三十一）眼科医院：入院记录中既往史、个人史、家族史、辅助检查等记录内容不完整；术后首次病程记录不规范；7辅助检查相关项目不齐全。（三十二）南山医院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史、辅助检查等记录内容不完整；病程记录中无上级医师首次查房记录；病案首页项目填写不完整。（三十三）天和医院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史等记录内容不完整；首次病程记录诊断依据不充分。（三十四）残联医院：入院记录中现病史、既往史、个人史、家族史未描述；无上级医师首次查房记录；无日常上级医师查房记录；无辅助检查报告单；病案首页项目填写不完整。（三十五）开发区医院：入院记录中现病史、家族史等记录内容不完整，初步诊断欠准确；上级医师首次查房记录中无分析讨论、无鉴别诊断；日常病程记录中未记录重要辅助检查结果、诊疗措施、医嘱更改内容及理由；手术安全核查记录、手术清点记录欠规范，无麻醉术前访视记录。（三十六）东方医院：入院记录中主诉不规范，既往史、个人史等内容记录不完整，初步诊断不规范；日常上级医师查房对病例无分析，无诊疗意见；日常病程记录未记录诊疗措施，未对更改药物、治疗方式进行说明；病案首页项目填写不完整。（三十七）建设医院：入院记录现病史书写不规范，既往史内容记录不完整，初步诊断不规范；上级医师首次查房记录对病例分析讨论不够；其中一份病历缺少术前讨论记录；病案首页项目填写不完整。三、下一步要求（一）提高认识，加强领导。病历是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，是维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各医疗机构要将本次医疗质量万里行活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要契机，提高认识，加强领导，切实提升我市病历整体书写水平。8（二）常抓不懈，务求实效。各医疗机构要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，将病历书写质量与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。（三）认真总结，持续改进。各医疗机构要在本次医疗质量万里行督导活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质