表一保健食品、食品流通申请表

1NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。2填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。3附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。4《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售54.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日6法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。本申请书验收标准，我已看过，本店已达到现场核查所规定的要求，现申请办理食品经营许可证。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日7《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根（第一联由许可机关留存）黑七食药食许收字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。（公章）年月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）《食品经营许可证》申请收到材料凭据（第二联由申请人留存）黑七食药食许收字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。（公章）8《食品经营许可证》申请受理通知书（第一联由许可机关留存）黑七食药食许受字（201）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。（公章）年月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）《食品经营许可证》申请受理通知书（第二联由申请人留存）黑七食药食许受字（201）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。（公章）年月日9《食品经营许可证》申请准予通知书（第一联由许可机关留存）黑七食药食许准字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。请申请人或其指定代表（委托代理人）于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取《食品经营许可证》。（公章）年月日审核人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）《食品经营许可证》申请准予通知书（第二联由申请人留存）黑七食药食许准字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。请申请人或其指定代表（委托代理人）于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取《食品经营许可证》。（公章）年月日10核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注11法人身份证正反面复印件工商执照副本复印件工商执照副本复印件粘贴在此处12企业名称：_________________________________法人身份证复印件法人身份证复印件粘贴在此处13从业人员健康证复印件从业人员健康证复印件粘贴在此处14企业名称：_________________________________食品经营企业操作流程图请将本食品经营企业操作流程图粘贴在此处15企业名称：_________________________________食品经营企业设备设施布局图请将本食品经营企业设备设施布局图粘贴在此处16企业名称：_________________________________食品经营企业地理位置图请将本食品经营企业地理位置图粘贴在此处17食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日18从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位-19-食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年月日-20-企业名称：_________________________________食品保证安全规章制度食品安全自检自查制度为规范食品安全检查管理，保障公众饮食安全，根据《食品安全法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。一、依照法律、法规和食品安全标准从事食品经营活动，采取有效管理措施，保证食品安全，按照许可范围依法经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证，接受社会监督，承担主体责任。二、建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对食品经营全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。三、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐饮具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。四、制订定期或不定期食品安全检查计划，采取全面检查、抽查与自查相结合的形式，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况。五、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。六、各岗位负责人、主管人员要服从食品安全管理员检查指导，每天开展岗位或部门自查，及时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为。七、食品安全管理员每周1-2次对各环节进行全面现场检查，发现问题及时反馈，并提出限期改进意见，做好检查记录。八、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的，按本单位有关规定处理。九、各种检查结果记录归档备查。从业人员健康管理制度为规范食品经营从业人员健康管理，保障公众饮食安全，根据《食品安全法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。一、凡在本单位从事直接为顾客服务的所有食品经营工作人员，均应遵守本管理制度。二、新参加或临时参加工作的人员，应经健康检查，取得健康证明后方可参加工作。食品从业人员每年至少进行一次健康检查，必要时接受临时检查。三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品安全疾病的，不得从事接触直接入口食品的工作。四、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因并将有碍食品安全的病症治愈后，方可重新上岗。五、食品安全管理员要及时对在本单位食品经营从业人员进行登记造册，建立从业人员健康档案，组织从业人员每年定期到指定查体机构进行健康检查。六、食品安全管理员和部门经理要随时掌握从业人员的健康状况，并对其健康证明进行定期检查。七、从业人员健康证明应随身佩带（携带）或交主管部门统一保存，以备检查。-21-索证索票和进货查验记录制度为规范食品采购索证索