医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点

医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点评审核心•质量•安全•服务•管理•绩效体现以病人为中心坚持医院公益性•规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制——推动医疗质量持续改进的重点项目；•提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程；•缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间；•按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用；坚持医院公益性•对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。★•按《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。坚持医院公益性•专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。•指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。•对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。•对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。•执行传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。•对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。•为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。坚持医院公益性•建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。•开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。•按《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。坚持医院公益性•遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。•建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。★•开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略；编制各类应急预案。★医院服务•实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。•优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。医院服务•公开出诊信息，医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。•根据就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。建立突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。•制度与流程支持开展多学科综合门诊。急诊绿色通道•急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，7×24小时服务。•加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。★•建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流程与规范。★急诊绿色通道•落实大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。•大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。•持续改进应急管理有成效。住院、转诊、转科服务流程管理•完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。•为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。•加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。住院、转诊、转科服务流程管理•加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。•出院患者健康教育相关制度并落实。•出院患者随访、预约管理相关制度并落实。•患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。•开展多种形式的随访，不断提高随访率。•职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。•持续改进健康教育和随访预约管理有成效。患者合法权益•患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。★•向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。•对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。患者合法权益•保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。•尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。•医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。•医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。医院投诉管理•落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。★•妥善处理医疗纠纷。★•公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。•对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。就诊环境•为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：•咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。•就诊指南。•医院建筑平面图。•清晰、易懂的医院服务标识。•说明患者权利的图文介绍资料。•残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。•为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。•提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。•卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。•适宜的供患者停放车辆的区域。•通畅无障碍的救护车通道。•电梯服务管理人员。•预防意外事件的措施与警示标识。•医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。就诊环境•急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。•就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。•保护患者的隐私设施和管理措施。•无烟医院。•创建平安医院。患者安全识别患者身份•就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。•诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作★•急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。识别患者身份•使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤•按规定开具完整的医嘱或处方。•在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。•接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。防止手术患者、手术部位及术式错误•落实手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。•执行手术部位识别标示相关制度与流程。•对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。•对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。•患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。防止手术患者、手术部位及术式错误•落实手术安全核查与手术风险评估制度与流程。★•实施“三步安全核查”，并正确记录。•准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。•手术安全核查项目填写完整。执行手卫生规范•按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医院全员手卫生依从性≥95%。•医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。特殊药物的管理，提高用药安全•对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。•落实高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。特殊药物的管理，提高用药安全•处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。•执行静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。•正确执行核对程序≥90%（达到100%）。落实临床“危急值”报告制度•根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。•严格执行“危急值”报告制度与流程。★•医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。•接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。•医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。防范与减少患者跌倒、坠床事件发生•对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。•落实患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。防范与减少患者压疮发生•有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。•实施预防压疮的有效护理措施。妥善处理医疗安全（不良）事件•主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。★•激励措施，鼓励不良事件呈报。•定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。患者参与医疗安全•针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。•主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织•健全医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。质量与安全管理组织•质控、医务、护理、院感等职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。•科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。质量与安全管理组织•医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。质量与安全管理组织•医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。医疗质量管理与持续改进•有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。•有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。•有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。•有主管职能部门监管。医疗质量管理与持续改进•根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。•执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。•有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医疗质量管理与持续改进•坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。•建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。医疗质量管理与持续改进•开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。•医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。•科室质