膝关节疾病诊断

膝关节损伤的诊断解放军第188医院微创骨科宋晓斌病史采集受伤前原有的损伤和症状损伤类型：急性创伤还是慢性反复的轻微创伤创伤的方向和严重程度损伤所致的症状膝关节损伤的受伤机制分类受伤类型特征性表现单一外力外翻膝关节外侧受打击成人常致内侧副韧带损伤，小儿常致经过内侧骺板的骨折前后胫骨上端前方受外力打击，胫骨后移，致后交叉韧带损伤前内侧胫骨内侧受外力打击会致弓状复合体损伤内翻膝关节内侧受外力打击会伤及弓状复合体和前、后交叉韧带外旋可引起内侧半月板单独损伤过伸虽然膝关节完全伸直时所有韧带均绷紧，但过伸暴力更易导致前交叉韧带损伤复合外力外翻外旋可以损伤前交叉韧带、内侧副韧带或内侧半月板，也可以导致髌骨半脱位膝关节症状与相应疾患疼痛久立、久行后疼痛加重，伴或不伴晨僵（退行性关节炎）休息状态下体位改变或行走方向改变时发生的锐痛，伴或不伴交锁（活动的关节软骨碎片或半月板碎片)登高和膝关节深度屈曲时疼痛加重(髌股关节病变)响声受伤时听到砰的一声或啪嗒声（半月板或交叉韧带断裂）膝关节深度屈曲时发出咔嗒声或啪嗒声（活动的髌骨后关节软骨碎片；髌骨半脱位）膝关节深度屈曲时不伴疼痛的捻发音（髌骨边缘滑膜增生）行走时不伴疼痛的捻发音（胫股关节退行性关节炎）仅在膝关节深度屈曲时才发生的伴有疼痛的捻发音（髌骨软骨软化症）肿胀伤后立即出现（因关节囊、韧带或半月板边缘附着部损伤所致的出血；骨软骨损伤）积液8-24h逐步出现（半月板或关节软骨损伤）运动后出现，休息后消失（伴退行性病变的慢性损伤）功能异常关节滑动、分离或脱位（内侧半月板后角短的边缘性撕裂）滑动感（内侧半月板后角陈旧性纵形撕裂）麻醉后能消失的假性交锁（疼痛或肌肉痉挛）麻醉后仍存在的假真性交锁（半月板或关节软骨碎片进入关节间隙）晨僵、活动后消失（退行性关节炎）膝软，不能支持（髌股关节不协调和排列异常；韧带松弛，游离体或肌肉萎缩）体格检查望诊膝关节内外翻的程度，膝关节过伸的程度，大腿的周径，经髌骨中心线的周径双膝关节的活动范围。触诊膝关节周围疼痛定位解剖部位内侧中间外侧股骨髁内侧副韧带损伤股四头肌肌腱炎（跳高者膝）髂胫束炎（跑步者膝）关节线周围半月板病变髌前滑囊炎；双髌骨肌腱炎和滑囊炎；半月板囊肿；半月板病变胫骨髁“鹅足”滑囊炎髌韧带炎；髌下滑囊炎（深浅）股二头肌腱滑囊炎髌股关节检查髌骨研磨试验(在负重运动和抗阻力运动的初始阶段出现捻发音和疼痛）站立位髌骨研磨试验登高动作时髌骨研磨试验髌股关节检查髌骨研磨试验膝关节伸屈活动时触及髌骨关节检查捻发音足部施压可以使症状加重髌骨关节面的触诊:髌骨推向内侧时进行内侧关节面触诊，髌骨推向内侧时进行内侧关节面触诊。髌骨软化症的检查：检查时患膝完全伸直，检查者向远端推动髌骨并把它压向股骨，髌骨软化症患者可诱发疼痛仰卧位髌骨研磨试验，如有滑车沟处累及则该试验结果更明显内侧副韧带检查膝关节完全伸直的外翻不稳定：内侧副韧带（深层和浅层）和前交叉韧带同时撕裂，严重外翻不稳定可累及后斜韧带，后内关节囊和后交叉韧带。屈膝20-30°的外翻不稳定：仅有内侧副韧带（深层和浅层）撕裂外翻不稳定试验外侧副韧带检查膝关节完全伸直的内翻不稳定：外侧副韧带和后交叉韧带同时撕裂，同时可能伴有外侧关节囊、弓状复合体、前交叉韧带和髂胫束损伤。屈膝20-30°的内翻不稳定：仅有外侧副韧带撕裂，或伴有伴有外侧关节囊、弓状复合体损伤内翻不稳定试验前交叉韧带检查Lachman试验（屈膝15-20°）前抽屉试验屈膝90°屈髋45°前交叉韧带撕裂部位前抽屉试验Lachman试验韧带前内部纤维撕裂（膝关节屈曲90°紧张）+－韧带后外部纤维撕裂（膝关节伸直时紧张）－+完全撕裂++后交叉韧带检查：后抽屉试验、重力抽屉试验、股四头肌收缩抽屉试验重力抽屉试验（Godfrey椅子试验）：可见胫骨后沉，髋与膝关节均屈曲70-80°股四头肌收缩抽屉试验：A.膝关节屈曲90°并使股四头肌放松，注意胫骨有向后半脱位;B股四头肌收缩使胫骨前移。半月板检查：研磨试验和挤压试验半月板研磨试验：McMurray试验Apley试验弹跳试验Steinmann试验半月板挤压试验：膝关节伸直试验膝关节内－外翻试验膝关节外展重力试验膝关节弹性试验Helfet试验McMurray试验，使胫骨最大限度屈曲和外旋。一般情况下，屈曲的膝关节外旋可引起内侧关节间隙疼痛，而内旋则引起外侧关节间隙处疼痛Apley试验A轴向牵拉下检查有无韧带损伤（疼痛）B:纵向挤压下检查有无半月板损伤（出现弹响或关节线处疼痛）弹跳试验：仰卧位，屈膝130-140°。当撕裂的半月板后角通过股骨髁下方时可觉察到弹跳感，为阳性表现，对同时有前交叉韧带和半月板撕裂的患者，该试验更敏感。Steinmann试验小腿内旋－外侧关节间隙疼痛小腿外旋－内侧关节间隙疼痛伸直试验仰卧位进行膝关节伸直或轻度过伸可以导致半月板损伤侧的关节间隙处疼痛。机制：膝关节伸直时能推动半月板向前滑动，正常半月板受牵拉一般不出现疼痛，而受伤的半月板则会出现疼痛。膝关节内－外翻试验单纯伸直膝关节不能引起疼痛，通过外翻或内翻激发疼痛外翻－外侧关节间隙疼痛内翻－内侧关节间隙疼痛膝关节外展重力试验-证实外侧半月板前段或中段撕裂方法：患者应健侧卧位，先轻轻屈曲患膝，然后从屈曲90°伸直到0°使重力转化为对外侧关节间隙的挤压力，当其它试验均不能发现异常时该试验往往能引起疼痛和可以反复出现的咔嗒声。膝关节弹性试验方法：患者仰卧，先握住患者足跟，先最大限度的屈曲膝关节，然后使其被动伸直，如果膝关节不能完全伸直或有弹性阻滞感，说明有某物阻止其伸直，最大的可能性能是撕裂的半月板。Helfet试验（坐位、小腿悬垂）正常膝关节屈曲90°时，胫骨结节与髌骨中线呈一直线，而在膝关节完全伸直时胫骨结节移向外侧与髌骨外缘呈一直线。若伸膝过程中不出线这种变化，说明旋转运动可能被可活动的半月板或关节软骨碎片阻止。膝关节MRI加权序列信号组织T1低密度信号骨皮质、韧带、半月板、肌腱中等密度（灰）信号软骨、滑膜、液体高密度信号骨髓、髌下脂肪垫、皮下脂肪T2骨髓和皮下脂肪变成灰色信号、液体变成高密度信号T1T21、股骨和胫骨的骨髓表现出高密度信号。2、紧靠高密度信号区的胫骨和股骨皮质，信号特征为低密度。3、股骨和胫骨的关节软骨层，表现为中等密度信号。半月板具有低密度信号，夹在三层不同信号强度的结构中。膝关节前、后交叉韧带半月板的血液供应F.股骨PCP.半月板“红区”毛细血管丛T.胫骨靠近滑膜缘1/3为“红区”，由滑膜而来的血管供应。靠近游离缘1/3为“白区”，该部分缺乏血液供应。介于二者之间为“过渡区”半月板撕裂类型半月板纵行撕裂纵行撕裂，水平撕裂，斜行撕裂，放射状撕裂，瓣状撕裂，复合撕裂，退行性撕裂。半月板水平撕裂半月板斜行撕裂半月板放射状撕裂半月板瓣状撕裂半月板复合型撕裂半月板退行性撕裂半月板切除类型半月板部分切除术半月板次全切除术半月板全切除术严重的半月板损伤造成股骨髁软骨退变磨损盘状半月板成形术半月板损伤关节镜下成形术关节镜检查的各种入路口1.前外侧2.前内侧3.中央入路4.上外侧5.上内侧6.后内侧7.后外侧8.髌骨外缘中部9.髌骨内缘中部