腹腔镜胆囊切除围手术期护理

腹腔镜胆囊切除围手术期护理马芳护理查房查房内容发病原因、症状和体征病历介绍术前准备术后护理及并发症出院指导腹腔镜的治疗发病原因慢性结石性胆囊炎与急性胆囊炎一样，因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成，也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。慢性非结石性胆囊炎，在尸检或手术时，此型病例占所有胆囊病变患者的2%–10%。发病原因伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎，又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激，导致胆囊壁钙化所形成，钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以65岁以上的女性病人多见。黄色肉芽肿样胆囊炎比较少见，约占胆囊炎性疾病的0.7%~1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。临床表现及体征气胀、嗳气以及厌食油腻现象，饱食以后常感上腹部不适，患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛，在站立、运动或冷水浴后更加明显。由于经常隐痛不适，患者很少运动，体重常有所减轻。体检除右上腹有轻度触痛外，一般无其他阳性症状。少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者，偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块。有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度感染，提示病变是在胆道系统。更有少数病例在第8~10胸椎右旁有压痛，或在右颈胸锁乳突肌两下脚之间有压痛，后者尤其有诊断意义。临床诊断慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难，因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状。但有时症状不典型者，可与慢性阑尾炎、慢性溃疡病、慢性胃炎、结肠癌、慢性胰腺炎及肾盂炎等症混淆。正确的诊断有赖于：胆囊部X线平片摄影；胆囊造影；B超或CT、MRI等。病历介绍患者：童庆喜，男性，65岁，2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以右上腹为重，呈持续性疼痛，阵发性加剧，无右肩背部放射痛，伴后背不适感，有恶性呕吐，呕吐物为胃内容物。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等病史，无结核、肝炎等传染病史，无输血史。体检：腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy’s征（+），可触及肿大胆囊。B超：胆囊充盈，壁欠光滑，腔内多个团块强回声，较大约1.9*1.4cm，提示胆囊结石。病人一般情况良好，于2月13日入院，于2月15日在全麻下行LC术。术前准备心理准备：介绍入院环境，讲解入院须知，术前检查等注意事项，使病人尽快熟悉环境以缓解病人的紧张情绪。术前准备常规检查：完善血常规、生化、术前四项、凝血、心电图、胸透等术前检查。术前准备皮肤饮食及肠道准备：术前一天为病人备皮（自剑突至大腿上三分之一）、抗生素皮试、给患者腹带及中单；剪指甲，术前晚沐浴及肚脐浴；通知病人12小时禁食、4小时禁水，术前晚及明晨甘油灌肠剂110ml药物灌肠。术后护理术后平卧，完全清醒后将床摇成半卧位。术后第1天下床活动，促进肠蠕动防止肠粘连；氧气吸入2-4L/分，心电监护血压、脉搏、呼吸1次/2小时。术后护理静脉输入止血、消炎、营养药物治疗：遵医嘱输入生理盐水100ml加卡洛磺钠120mg静滴2/日，生理盐水100ml加头孢呋辛3g静滴2/日，葡萄糖500ml加胃复安10mg静滴1/日，羟乙基淀粉250ml静滴1/日。术后护理饮食护理：术后当日禁食水，第一天给病人饮水50ml/次，4次/日。第二天进米汤100ml/次，3次/日；第三天逐渐过渡到米粥3次/日；第四天进半流食，后改为普食。术后护理（并发症的护理）胆总管损伤：损伤胆总管时，及时护理是最容易的。避免胆总端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。术后护理（并发症的护理）肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。术后护理（并发症的护理）穿刺损伤内脏：第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。术后护理（并发症的护理）脏器电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。术后护理（并发症的护理）胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。术后护理（并发症的护理）术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。术后护理（并发症的护理）术后阻塞性黄疸：多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。术后护理（并发症的护理）邻近器官损伤：术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。出院指导饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如：鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等；低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如：队动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如：辣椒、芥末。出院指导休息和活动：术后6小时即可下床活动；从事脑力劳动者一周后可正常工作，工作期间避免过分劳累，3个月内避免抬举重物及重体力劳动；劳逸结合，适当锻炼。如：散步、慢跑等；平时要保持心情愉快，避免紧张和情绪激动；创口贴手术后一周后可自行揭除；有出院带病者，需按时服用消炎利胆药物；如出现腹痛、胀气、恶心、呕吐及时来院就诊。出院指导饮食指导：术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者，应限制吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。烹饪方式宜采用煮、软烧、卤、蒸、烩、焖，忌用熘、炸、煎等。温度适宜，含钙丰富的食物（如：豆制品等）和含草酸、植酸丰富食物（如：菠菜、马兰等），勿混合烹制、同餐食用腹腔镜的治疗治疗原理：腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在您的腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。腹腔镜的治疗腹腔镜胆囊切除术：胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。安全。腹腔镜的治疗腹腔镜胆囊切除术：胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。安全。技术优势1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称腹腔镜胆囊切除。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。技术优势4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。适用症1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。绝对禁忌症1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。绝对禁忌症6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5cm×1.5cm，壁厚0.5cm（B超测量）。7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。相对禁忌症1．结石性胆囊炎急性发作期。2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。3．胆总管结石并梗阻性黄疸。4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5．既往有上腹部手术史。6．病态肥胖。7．腹外疝。敬请批评指正！