1例脑梗塞患者个案护理(1)

脑梗塞患者个案护理指导老师：陈慈玉清远市人民医院邱玉霞2015-8-14主要内容前言病例介绍护理评估护理措施和效果评价反思及讨论中国每12秒钟就有一人患上脑中风，每21秒钟就有人死于脑中风全世界脑中风患病率排名中国第一近20年的调查：我国每年死于脑中风约200万人前言病例介绍基本资料潘华，女，82岁主诉因“突发右下肢乏力10余天。”入院现病史患者于10余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头颅MRI检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。29/7月右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。既往病史高血压病史10年，平素规律服用：“安博维”降压，血压波动于120~130/60~70mmHg,外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血浆。病例介绍诊断1.脑梗塞恢复期2.高血压病2级，极高危险过敏史个人史无无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞家族史婚育史家族有高血压病史丧偶，育有1儿1女情绪/睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，2014开始请保姆照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩小护理评估生命体征体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压129/59mmHg，体重54公斤，身高150cm神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3级，余肌力5级，四肢肌张力正常呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音循环系统贫血貌，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见凹陷性浮肿。消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。排泄系统长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。专科评估量表MMSE评分：16分，Morse评分：60分，Braden压疮评分：13分,Barthel:25分，NIHSS评分：7分。实验室检查化验项目31/76/8化验项目31/7红细胞2.87x10E12/L3.06x10E12/LD-二聚体APTTFIB1.94ug/mL67.6sec5.95g/L血红蛋白81g/L89g/L尿素氮9.67mmol/L总蛋白白蛋白69.6g/L30g/L肌红蛋白109.7ng/ml辅助检查头颅MRI左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶胸部CT两肺炎症，以左肺下叶显著骨髓穿刺骨髓增生低下尿培养阳性：革兰氏阴性杆菌感染用药情况药物作用不良反应安博维用于治疗原发性高血压常见有头痛、眩晕、心悸多奈派齐用于阿尔兹海默病痴呆的用药常见有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠硫必利用于舞蹈症、抽动-秽语综合征及老年性精神病。亦可用于头痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及酒精性脑病嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳、闭经（停药后可恢复正常消化道反应及头晕、乏力等，个别人还可出现兴奋。护理问题吞咽困难肢体活动障碍尿失禁营养：贫血潜在跌倒的高风险潜在走失的风险护理问题依据护理措施效果评价吞咽困难31/7洼田饮水实验：2级吞糊测试通过：2勺1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间应检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。3、脑反射治疗QD85/8洼田饮水实验：1级吞咽困难护理问题依据护理措施结局评价3/8肢体活动障碍右下肢肌力3级1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟3、教会体位转移技巧：从床转移到椅4、低频神经肌肉生物电刺激BID6/8督导患者锻炼能掌握锻炼方法7/8右下肢肌力4级能在陪护协助下床上坐起半小时。8/8能床边站立1小时11/8能在陪护搀扶下跛行5米。肢体活动障碍护理问题依据护理措施结局评价存在跌倒高风险1、活动级别评估：4级2、mouse评分：60分3、ADL评分：25分4、右下肢肌力4级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时常用的生活用品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。12/8患者至今未发生跌倒护理问题依据护理措施结局评价尿失禁患者咳嗽时出外流现尿液1、及时更换尿湿裤子，保持会阴部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。2、行排尿训练，每2小时放置便盆接尿。3、教会盆底肌训练：做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于10s，然后放松。连续做15～30min，每日进行2～3次4/8督导患者锻炼，依从性好，能坚持锻炼，仍有尿湿裤子5次/日11/8患者白天1次尿湿裤子，夜间仍有尿湿裤子2次。尿失禁存在问题成效31/7洼田饮水测试2级，吞糊测试通过（2勺）5/8洼田饮水测试1级，可进食软食。12/8普食3/8右下肢肌力3级，懒动，不肯自己翻身4/8教会床上翻身技巧5/8教会拱桥运动，右下肢被动+主动运动7/8检查肌力4级，教会床边坐起8/8教会床边站立10/8教会步态锻炼：原地踏步11/8教会行走技巧4/824小时尿失禁5次12/8夜间尿失禁1-2次总结便秘营养走失的风险尿失禁：盆底肌锻炼下一步护理问题讨论1、针对这些护理问题，如何给予更好的护理干预?2、如何做好出院后的延续性护理？THANKS谢谢您的聆听！