脑出血的个案护理 - 副本

患者，陈某，男，68岁，因突发左侧肢体无力2小时入院。入院后患者呈嗜睡状态，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在，左侧上下肢肌力0级，失语，饮水呛咳，有咳嗽、咳痰，尿潴留给予保留导尿，入院时生命体征，体温38℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压190/100mmHg，医嘱给予脱水降颅压、脑保护、抑酸护胃、维持水电解质酸碱平衡、止血等对症治疗。CT检查：右侧外囊区血肿，量约20mL。1.采取4人搬运法将患者搬至病床上，动作轻稳，头部减少振动，给予正确的卧位，尽量不要搬动病人，以免加重出血的症状，将头偏向一侧，并将头部抬高15°～30°，避免唾液或分泌物等误入气管，促进静脉回流，减轻脑水肿。2.吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅，取下口腔义齿。3.头部置冰枕降低脑代谢，促进脑功能恢复，积极控制体温。立即建立静脉通路，遵医嘱快速静滴脱水剂，观察尿量，向家属宣教做好接尿准备，静脉注射邦亭、静滴止血三联，静脉输入降压药（尼莫地平或乌拉地尔）微泵控制速度将血压控制在安全范（160/100mmHg左右），除脱水剂，其余液体匀速输入，记出入量，保持出入量平衡。使用脱水剂要密切观察肾功能及电解质平衡情况。有计划的选择血管，使用套管针，静滴高渗液体时沿静脉走向局部涂喜辽妥，保护血管。对已发生静脉炎的血管，局部先涂喜辽妥待吸收后用50%硫酸镁湿敷，肢体给予抬高并制动，取得满意效果。密切观察神志、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征、血氧、血糖、肢体活动、语言、吞咽、皮肤、大小便颜色、出入量、咳嗽、咳痰、下肢足背动脉搏动及皮温等。如患者出现意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，提示脑疝先兆，立即配合医生积极抢救。床头摇高30度，头偏向一侧，避免误吸，定时变换体位并拍背，防止坠积性性肺炎。按需给予吸痰，吸痰时严格无菌操作，第一时间留痰培养加药敏，为医生选择抗生素提供依据。遵医嘱给予化痰药物。患者张口呼吸，口腔覆盖湿纱布，锁住水分，按需给予口腔护理，遵医嘱给予雾化吸入，保持口腔清洁湿润。翻身时注意保暖，防止受凉。患者突然偏瘫失语，会产生焦虑、恐惧、紧张、无助、甚至绝望，主动关心安慰患者，与患者沟通时淡化病情，注意沟通技巧，语言通俗易懂，介绍疾病的过程及转归，告知患者后期通过积极的功能锻炼，语言及肢体功能会逐渐恢复并介绍愈合成功的病例，让患者看到希望，增强战胜疾病的信心。探视人员的安慰及打扰，尤其是发病早期，可使患者情绪有较大波动，不利于血压的控制，甚至发生意外。向家属说明限制探视的重要性及意义，取得配合。治疗护理尽量集中进行，保持环境安静，避免对患者过多的打扰。入院后第三天进行饮水试验，患者呛咳，给予插鼻饲管，鼻饲饮食，根据医嘱安排鼻饲的量，一般800-1000mL左右，护士制定鼻饲量表贴在床头，按时鼻饲，护理按鼻饲常规进行护理。经过一段时间的治疗，患者能够配合情况下，试从口腔喂水（方法：摇高床头40度，头偏一侧，从健侧小口慢喂）锻炼吞咽功能，在入院2周后拔除胃管由口进食无呛咳。患者入院时尿潴留，有前列腺增生病史，导尿前耐心向患者做好解释，取得配合，选择前列腺尿管，在严格无菌操作下，插入尿管，分次放尿后，尿管定时开放，保持膀胱的正常功能。患者进食后，3日未解大便，应给予缓泻剂如果导、大黄泡水、开塞露通便、必要时人工取便，排便时保护患者隐私，拉隔帘，卧床排便，嘱勿用力过猛。入院时仔细检查压疮好发部位的皮肤，有无带入压疮，Braden评分15分，垫气垫床，每2小时翻身一次，每日两次温水擦拭身体、温水浸足，促进血液循环，保持皮肤清洁干燥，床单位平整干燥无渣屑，增进营养。压疮好发部位如足跟、骶尾部贴泡沫敷料局部减压，预防压疮。24小时留陪护，告知陪护勿擅自离开，床周升护栏，勿用热水袋，烦躁时适当约束，防止坠床。告知陪护床尾摇把如何使用，使用后及时归位。告知陪护患者存在哪些安全风险。患者有胃管及尿管，告知患者及家属管道的重要性及意义，引起足够的重视，妥善固定，胃管胶布定期更换，定期清洁鼻腔，保持胃管清洁，在插入长度的末端用油笔做记号，定期检查固定的有效性，一般情况下，普通胃管无堵塞一月更换一次，复尔凯胃管三月更换一次，如患者对普通胃管橡胶过敏，就选择材质更好的复尔凯胃管。尿管用水囊固定，插管前，检查气囊是否完整，水囊勿打的过饱，防止水囊炸开，男女病人尿管均从大腿上面走，避免解大便时污染尿管，翻身时避免牵拉，及时倾倒尿液，外出检查时放空尿袋置于床上，每日做会阴护理，分泌物多的及时清洗，始终保持尿管清洁，定期更换尿袋，接口处避免频繁打开。患者不能配合，与家属沟通签约束同意书后，使用约束手套及约束带双重固定。肢体置于功能位，尽量避免在偏瘫侧输液，病情稳定后尽早行肢体的主动及被动运动，向患者及家属讲解及示教功能锻炼的方法，及时评价患者及家属功能锻炼的依从性，及时给予鼓励，增强信心，经过一个月的治疗，患者出院时在搀扶下能够行走，能做简单的语言沟通。嘱患者及家属坚持功能锻炼，前面3-6月是锻炼的黄金期，锻炼要坚持不懈，循序渐进的过程。锻炼强度适宜，勿过度疲劳。掌握低盐低脂的饮食原则，多饮水，多食新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅，排便时勿屛气用力过猛排便。遵医嘱按时服药，定期测量血压，做到四定，根据年龄血压控制在140/90mmHg左右。告知患者及家属中风先兆，及时就医，门诊随访。经过一个月的精心治疗及护理，患者脑部血肿基本淡化吸收，在家人搀扶下能够行走，能进行简单的语言沟通，第10天拔除尿管，小便自解，第14天拔除胃管，由口进食无呛咳。治疗效果满意。感谢聆听