膀胱肿瘤

膀胱癌一、概述膀胱癌发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第一位。高发病年龄为50~70岁，男女比例4：1。大多数病人的肿瘤仅限于膀胱，只有15%~20%有区域淋巴结转移或远处转移。二、病因•长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等•吸烟•膀胱慢性感染与异物长期刺激•其他4、浸润深度多采用TNM分期标准Tis：原位癌：粘膜表层Ta：乳头状癌：无浸润T1：肿瘤浸及粘膜固有层T2：肿瘤浸及浅肌层T3：肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁T4：肿瘤浸及临近组织及前列腺三、病理1、组织类型95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级。3、生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。5、转移途径转移途径局部浸润深部浸润直至膀胱外。淋巴转移较常见血行转移晚期出现，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。四、临床表现•症状1、血尿最常见最早间歇性肉眼血尿2、膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死，溃疡或并发感染所致3、其他三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留，骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。体征多数病人无明显体征。五、辅助检查尿脱落细胞学检查可见异常分裂的肿瘤细胞影像学检查B超经腹壁B超简便易行，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响。如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。IVUCTMRICT和MRI多用于浸润性癌,可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。膀胱镜检查什么是膀胱镜？•膀胱镜检查是泌尿外科疾病诊断和治疗重要手段之一。其主要目的是直视下对膀胱和尿道腔内解剖学和大体病理进行观察并可获得活检标本进行组织病理学检查；也可以通过输尿管插管留取上尿路尿样，进行逆行造影来了解上尿路病变，从而做出临床诊断。•适应证：经过一般检查、B超及X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾患，或欲了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响时，均可做膀胱尿道镜检查。•禁忌症：尿道狭窄，膀胱容量小于50ml，急性炎症期，全身性疾病以及身体状况不能耐受此项检查及治疗的病人，一周内不能重复检查。妇女月经期一般不做检查。六、处理原则手术治疗-经尿道膀胱肿瘤电切术（ＴＵＲＢｔ）–膀胱部分切除术–根治性膀胱全切术+尿流改道：原位新膀胱、输尿管皮肤造口、回肠膀胱术化学治疗放射治疗膀胱全切术根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择适当的手术方法。原则上Ta，T1，局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处辅助地位。肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术。膀胱全切除术后须行尿流改道，常用回肠代膀胱术七、护理评估•(一)健康史生活因素泌尿系肿瘤药物因素疾病因素职业因素遗传因素（二）身体状况血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。排尿异常膀胱刺激征排尿困难尿潴留晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。肿块增大堵塞膀胱口(二）身体状况-肿块及疼痛浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。-全身表现阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状；晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。-辅助检查B超膀胱镜组织病理学检查八、护理诊断•1．焦虑或悲哀与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。•2．营养失调：低于机体需要量与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。•3．排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等与肿瘤浸润及出血等有关。•4．潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡九、护理目标•病人情绪稳定；•营养状况得到改善；•体液维持平衡；•维持正常排尿功能；•手术并发症发生时，可及时得到防治十、护理措施–术前护理1心理护理2饮食与营养3肠道准备膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；女病人术前3天开始冲洗阴道，每天1～2次；手术日早晨常规插胃管。做好其他常规准备。4其他戒烟-术后护理1、病情观察与体位2、引流管护理(1)留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做好相应的常规护理。(2)膀胱全切回肠代膀胱，应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后2～3天引流液减少时可拔除。3、膀胱冲洗目的是及时将膀胱内血液冲出，防止血凝块阻塞尿管。无菌生理盐水持续膀胱冲洗，注意无菌操作、防止感染。妥善固定导尿管，勿脱节、扭曲及过度牵拉，并保持通畅。密切观察冲洗液颜色，冲洗速度根据颜色而定。持续冲洗1-3天，无明显出血后遵嘱停止冲洗。冲洗期间做深呼吸及全身放松，定时挤压引流管以免堵塞，防止或减少膀胱痉挛的发生。4、造口护理及时清理造口和周围皮肤粘液，使尿液顺利流出。术后造口皮肤可见白色粉末状结晶物，先用白醋清洗，再用清水清洗。5、并发症的观察与护理①出血每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血②感染保持清洁遵医嘱应用抗生素③尿瘘半坐卧位，保持引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，遵医嘱用抗生素。④肠梗阻6、膀胱灌注化疗的护理应用于保留膀胱的病人，应将用蒸馏水或等渗盐水稀释的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，夹闭，每15到三十分钟变换一次体位，保留1到2小时后排出。灌注后嘱病人多喝水，每天2500~3000ml十一、健康教育1疾病相关知识的指导2向患者说明膀胱癌的治疗后易复发的倾向，保留膀胱的病人出院后，按医嘱定期进行抗肿瘤药物膀胱灌注，定期门诊复查。3膀胱全切除者①教会患者造口的自我护理方法及造口袋的使用方法，如有侧漏或肠液分泌过多，应及时更换造口袋并清洗肠乳头，注意观察肠乳头的血晕情况，乳头大小，色泽，湿润度，注意保持造口周围皮肤清洁干燥，用清水或温开水清洗皮肤，避免碱性物品或消毒药水，注意选择合适的底盆，并选择大小适中的口径。②合理营养少食多餐，多进食高蛋白，高热量，高维生素的食物③定期复查，防止肠膀胱肿瘤的发生4心理护理