肺炎的护理

肺炎的护理呼吸内科蔡绵绵学习目的一、概述二、病因与发病机制三、分类四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点七、治疗原则八、主要护理诊断及护理措施九、健康教育[概述]肺炎（pneumonia）:是指肺实质（远端肺部包括终末气道、肺泡腔和间质）的急性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。本病是呼吸系统常见病，在我国发病率及病死率高，尤其是老年或机体免疫力低下者。发病机制(一)微生物的侵入:吸入口及咽喉部的分泌物;直接吸入空气中的细菌;菌血症;邻近部位的感染直接蔓延到肺(二)机体防御机制降低分类按病因分类：由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫感染所致的肺炎，以细菌感染最常见占80%左右，主要致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等；其他还包括毒气、化学物质、药物、放射线、误吸等理化因素，以及由过敏性、风湿性疾病等免疫和变态反应引起的肺炎。按患病环境分为:医院内获得性肺炎按解剖分类：社区获得性肺炎继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染后及长期卧床病人的小叶性肺炎由细菌、病毒、理化因素和过敏原引起的间质性肺炎等。由细菌感染所致的大叶性肺炎临床表现:咳嗽咳痰胸痛高热呼吸困难[临床表现]1．细菌性肺炎：发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39℃-40℃。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。其症状和体征可因感染病菌的不同而有所差别。2．病毒性肺炎：起病缓慢，头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，12—36小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿罗音或哮鸣音。3．支原体肺炎：最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳，随着疾病进展，症状加重，可出现阵发性气促等症状。4．吸人性肺炎：为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道引起。多见于久病卧床的病人。如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。老年人肺炎的临床表现常不典型，加之基础疾病症状的遮盖，肺炎易于漏诊而延误治疗。一般肺炎症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而常出现心动过速、呼吸急促，且可为早期症状、肺部炎症病变范围广泛时有低氧血症表现如嗜睡、意识模糊、表情迟钝等。老年人肺炎伴发菌血症者约占20％，40％可出现脓毒症，并出现相应症状。吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐潜，厌氧菌感染痰常带臭味。约20％患者血白细胞不增高，肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征。胸部X线检查对肺炎的诊断极为重要，肺内出现新的浸润灶即可作出诊断，但各种不同的病原体感染的肺部表现却缺乏特征性而不易区分常见辅助检查:(一)影象检查:胸片早期仅见肺纹理增多。典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状、均匀、致密的阴影。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝的胸腔积液征象。葡萄球菌肺炎可表现为片状阴影伴空洞及液平。胸部CT:(二)血常规:白细胞计数升高，可达（10~30）×109／L，中性粒细胞占80%以上。(三)痰液检查:使用抗生素前进行痰涂片或培养，可见致病菌。并发症胸膜炎感染性休克败血症治疗原则尽早明确病原体重视对症和支持疗法预防与及时处理并发症主要护理诊断清理呼吸道无效：与痰多、粘稠，疲乏或咳嗽无力有关；气体交换受损：与气道内分泌物的堆积，肺部炎症广泛，通气/血流比例减低有关;体温过高：与感染有关;疼痛：与炎症累及胸膜；高热时代谢产物在体内堆积；频繁咳嗽有关;潜在并发症--胸膜炎：与肺部炎症累及胸膜有关.潜在并发症--感染性休克：严重的败血症或毒血症。【护理措施】（一）改善呼吸状况1．急性期要强调卧床休息的重要性，尤其对于体温尚未恢复正常的病人。卧床休息可以减少组织耗氧量，利于机体组织的修复。协助病人取半卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难。应尽量将治疗、检查与护理操作集中进行，避开病人的睡眠和进餐时间，以确保病人得到充分的休息。2．注意病人呼吸频率、节律、深度和型态的改变；观察皮肤粘膜的色泽和意识状态；监测白细胞计数和分类、动脉血气分析结果。气急发绀者用鼻导管或鼻塞法给氧，流量一般为2~4L／min，以迅速提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难，使病人呼吸渐趋平稳，发绀减轻或消失。3．室内应阳光充足、空气新鲜，室内通风每日2次，每次15~30分钟，但要注意避免病人受凉。病房环境保持整齐、清洁、安静和舒适并适当限制探视。室温应保持在18~20oC，湿度在55%~60%为宜，以防止因空气过于干燥，降低气管纤毛运动的功能，而导致排痰不畅。（二）清除痰液，保持气道通畅指导病人进行有效的咳嗽，协助排痰，采取翻身、拍背、雾化吸入等措施。对痰量较多且不易咳出者，可遵医嘱应用祛痰剂。（三）监测体温，观察病情1．观察体温每4小时测量体温、脉搏和呼吸一次，体温骤变时应随时测量并记录。观察体温热型及变化规律，高热时予以物理降温，寒战时应注意保暖，适当增加被褥。高热持续不退者，应遵医嘱给予解热镇痛药物。2．补充营养和水分高热时消化吸收能力减低，机体分解代谢增加，碳水化合物、蛋白质、脂肪及维生素等营养物质消耗增多，故应给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水，每日摄水量应在2000ml以上。高热、暂不能进食者则需静脉补液，但须注意控制滴速，以免引起肺水肿。（四）缓解不适，加强身心护理1.缓解疼痛胸痛病人宜采取患侧卧位，通过减小呼吸幅度来减轻局部疼痛。2.心理护理以通俗易懂的语言耐心地讲解有关疾病的知识，各种检查、治疗和护理的目的，解除病人紧张、焦虑等不良心理，使之身心愉快，并积极主动配合各项操作，促进疾病的迅速康复。3.纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等抗休克治疗及应用抗生素进行抗感染治疗，以恢复正常组织灌注，改善微循环功能。（五）用药护理注意观察药物的疗效和毒副作用，发现异常及时报告。本病一经诊断应立即开始抗生素治疗。肺炎球菌肺炎应首选青霉素G。用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对于轻症病人，可用160万U／日，分2次肌内注射；病情较重者，可用240~480万U／日，静脉滴注，每6~8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000~3000万U，分4次静脉滴注。滴注时，每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，可用红霉素、头孢菌素等。抗生素疗程一般为5~7天，或在热退后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。革兰阴性杆菌肺炎的预后较差，病死率高，故及早使用有效抗生素，使用之前应作药敏试验。院内感染的重症肺炎在未明确致病菌前，即可给予氨基糖苷类抗生素与半合成青霉素或第二、三代头孢菌素。宜大剂量、长疗程、联合用药，以静脉滴注为主，辅以雾化吸入。目前，针对克雷伯杆菌肺炎，主要是用第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。对绿脓杆菌有效的抗生素有β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮三类。流感嗜血杆菌肺炎的治疗首选氨苄青霉素，氨基糖苷类抗菌素与红霉素联用亦有协同作用。使用氨基糖苷类抗生素时，要注意观察药物对肾功能及听神经的损害，如出现尿量减少、管型尿、蛋白尿、尿比重下降或血尿素氮、肌酐升高，或耳鸣、眩晕、甚至听觉障碍等，应及时通知医生予以调整剂量或改用其他有效的抗生素。健康指导1．向病人介绍有关肺炎的基本知识，避免受凉、过劳或酗酒，平时应注意锻炼身体，尤其要加强耐寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划。2．增加营养物质的摄取，保证充足的休息睡眠时间，以增加机体的抵抗力。3.老年人及久病卧床的慢性病人，更应根据天气的变化随时增减衣物，积极避免各种诱因，预防呼吸道感染。必要时可进行预防接种。4出院后需继续用药者应做好用药指导