心脏起搏器临床应用

心脏起搏器临床应用一起搏工程学心脏起搏技术是生物医学工程中最有代表性的成就和心脏疾病治疗的重要方法。心肌组织对电刺激具有收缩反应的生理特性是施行心脏起搏的生理基础。使用起搏器发放一定频率的脉冲电流，通过电极导管传输刺激心肌，使心肌兴奋和收缩。（一）起搏系统的结构完整的心脏起搏系统包括脉冲发生器和电极导管两部分。脉冲发生器由电子线路和电池组成，是起搏系统的主体，常单称其为起搏器。依据电极刺激的方式，电极导管有单极、双极之分。单极导管多用于永久起搏，双极导管多用于临时起搏。（二）起搏器的类型1.起搏器类型的识别编码早期有三位编码和五位编码，现采用NBG编码(1987)。Ⅰ起搏心腔：V—心室A—心房D—双腔O—没有；Ⅱ感知心腔：同Ⅰ；Ⅲ反应方式I—抑制T—触发D—抑制及触发O—没有；Ⅳ程控、频率应答：P—简单程控M—多功能程控C—遥测R—频率应答O—没有；Ⅴ抗心动过速及除颤功能：P—起搏方式刺激S—电击D—P﹢SO—没有。根据编码可了解起搏器的工作类型及功能。如VVI是心室起搏、心室感知、R波抑制型；DDD是心房心室均有起搏、感知及抑制功能。2.起搏器的主要类型⑴R波抑制型：即VVI型，应用最广泛。单极电极置于心室，兼有起搏与感知功能，常称为心室按需型起搏器。适应证广泛。⑵P波抑制型：即AAI型。单极电极置于心房，兼有起搏与感知功能，常称为心房按需型起搏器。可保持房室顺序收缩。仅适用于房室传导功能正常的病窦患者。(3)房室全能型：即DDD型，常称之为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器。在心房和心室内各安置一个电极。能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室自身的电活动。DDD型方式实际上包括了AAI、VDD、DVI各种功能，它总能保持心房和心室的顺序协调收缩避免与P波和/或QRS波发生心律竞争。(4)频率应答型：能根据人体代谢的变化自动调节心脏起搏频率，通过感受器感知某些信号以作出改变起搏频率的相应反应。频率应答功能可分别在VVI、AAI、DDD方式上加用，成为VVIR、AAIR、DDDR方式。VVIR不受房颤、房扑、室上速及逆行房室传导的影响，因此不适于DDD、DVI及VDD的情况都可应用频率应答式起搏器。(5)具有程控功能的起搏器：指埋藏在体内的起搏器可在体外用程控器改变起搏器的工作方式及参数。凡具有可程控3个以上起搏参数的起搏器称为多功能可程控起搏器。(6)抗心动过速起搏器：适用于以环行折返为机制的阵发性心动过速。多采用一个、两个期前刺激或短阵快速刺激终止心动过速。由于不是根治措施，也不能预防其复发，价格昂贵，应用价值不及射频消融治疗。(7)埋藏式自动复律除颤器(AICD)和起搏复律除颤器(AIPCD)：AICD用于防治具有心脏猝死危险的反复发作的室速、室扑和室颤。其脉冲发生器可提供约三年的监测寿命，放电一百余次。AIPCD集起搏、抗心动过速、复律和除颤于一体，如复律后心率缓慢，则给予起搏支持。二心脏起搏适应证（一）永久性心脏起搏适应证永久性心脏起搏常用于慢性或间歇发作的缓慢性心律失常。选择适应证要考虑心律失常的性质和程度，也要考虑患者的症状。1.完全性房室传导阻滞(AVB)，有症状或无症状但有三秒以上心室停搏或心率小于40次/分。2.Ⅱ度Ⅱ型或高度AVB有症状者或无症状但心率小于40次/分。3.双侧束支阻滞伴间歇性完全AVB或症状性心动过缓者。4.双侧束支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型AVB或症状性心动过缓者。5.交替性三支阻滞者。6.双束支阻滞加P-R延长，或完全性右束支阻滞并电轴左偏，H-V间期大于80ms。7.慢性房颤伴缓慢的心室率，或经常出现心跳长间隙，患者有症状。8.颈动脉窦综合征引起发作性晕厥。9.心功能不全或缺血性心脏病患者，需要较可靠的心率维持满意的血流动力学效应和心肌氧平衡。10.病窦。表现为：①窦性停搏；②窦房阻滞Ⅱ度Ⅱ型；③慢快综合征；④窦性心动过缓心率小于45次/分；⑤双结病变；⑥房扑、房颤心室率缓慢者。⑦虽无症状但有三秒以上停搏者。11.有支持传导系统病变的电生理学指标：①SNRT、SACT延长；②JRT延长；③房室结不应期病理性延长；④H-V延长。不必安装起搏器的情况有：①Ⅰ度房室传导阻滞；②无症状的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞；束支-分支阻滞，不伴房室传导阻滞，或只伴Ⅰ度房室传导阻滞；③体质因素（如运动员）或迷走神经张力过高，间断有心率缓慢、心室停搏达上述标准，但无临床症状者；④刺激颈动脉窦产生不伴有症状的心率抑制反应。（二）临时性心脏起搏适应证1.急救措施：①任何原因引起的心脏骤停及各种心动过缓引起的阿斯综合征的紧急抢救。②需超速抑制终止对药物治疗无效或不宜药物、电转复的快速心律失常。③符合永久起搏的适应证但属疾病的急性期，心律失常可能被治愈者。如急性心梗、心肌炎等。可先临时起搏，如心律失常恢复，则撤除临时起搏，否则改换永久起搏。2.保护性措施：①永久起搏前的过渡治疗。②心脏外科术后的保护措施。可帮助复苏、控制心动过速及处理手术引起的房室传导阻滞。③有心律失常潜在危险者，进行外科大手术和心血管介入性诊疗时，作为保护性措施。3.诊断措施：①快速心房起搏诊断冠心病。②窦房结功能测定。③心脏电生理检查。④埋植起搏器之前的试验起搏或预备起搏。（三）AICD及AIPCD应用的适应证1.既往有心脏骤停、反复室速或室颤，药物不能耐受或无效者。2.电生理检查能诱发的恶性室性心律失常而药物不能控制者。3.电生理检查未能诱发室速或室颤，但有反复心脏骤停者。4.持续性自发性室速伴有血流动力学不稳定，药物不能耐受或无效者。5.有心跳骤停史的长QT间期综合征者。三起搏方式的选择1.VVI式：适用于任何心动过缓，特别是有房室传导阻滞和/或房扑、房颤者。不宜用于①VVI起搏时血压下降20mmHg以上或有心衰症状者；②临时起搏时证明有起搏综合征者。2.AAI式：仅适用于房室传导功能及心房应激功能正常的病窦患者。不宜用于①房室传导阻滞，包括有潜在发生可能者；②慢性房扑、房颤；③心房应激性低下；④A波幅度过低。3.DDD式：功能较全面，适用于①房室传导阻滞；②窦房结功能障碍伴潜在房室传导阻滞可能者；③临时心室起搏时证明有起搏综合征者。不适于①慢性房颤、房扑者；②心房应激性低下；③A波幅度过低。4.频率应答式：病窦或房室传导阻滞均可应用。主要用于心脏变时能力不良者。不宜于①心率加快后心慌等症状加重者；②诱发心衰或心绞痛者。四术前准备包括导管室严格消毒、术前讨论、同患者及家属谈话、备皮等（略）五永久起搏器的安装方法简介一般均采用心内膜起搏。电极导管经静脉插入至右室心尖部或/和右心耳，起搏器埋在胸大肌与皮下脂肪层之间。左利者优先右侧，右利者优先左侧。（一）插送电极导管1.头静脉途径：有不引起血胸、气胸和气栓等优点，仍较常用，但操作较麻烦，有10-15%的不成功率。2.锁骨下静脉穿刺途径：操作简便，成功率高，因而常用。操作不当可引起气胸、血胸等，偶可误穿锁骨下动脉。（二）电极定位1.心室电极安置：电极导管→右心房→插入弯导引钢丝→右心室→直导引钢丝→右室心尖。2.心房电极安置：一般采用J型电极，置于右心房前上方的右心耳。（三）测试电极参数（四）埋植起搏器起搏器囊袋适中，过紧易压迫皮肤造成坏死，过松可发生起搏器翻转。缝合时注意封闭死腔。六术后处理包括心电监护、避免上肢过分外展和上举、伤口压小沙袋六小时、抗生素、换药等。七并发症气胸、血气胸：重者抽气液。局部血肿：术中止血不彻底，可穿刺或再手术。感染：一旦发生局部感染，应取出重置。局部皮肤坏死破损：皮下脂肪薄或囊袋张力大造成，需重置。