蔡柏蔷-医院内获得性肺炎的经验性治疗

1医院内获得性肺炎的经验性治疗人民医院呼吸科：高伟医院内获得性肺炎诊断治疗2定义：医院内获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumonia,HAP），或：医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。故诊断HAP要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。3HAP病人死亡危险性：与下列因素有关———————————————————————需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染基础疾病的严重程度年迈不适当的抗菌药物治疗休克恶性肿瘤双侧肺部浸润性阴影大量抗生素的应用长期住院接受机械通气治疗————————————————————————4HAP的常见病原体常见病原体：金葡菌(20%);绿脓杆菌(16%)；肠杆菌属(11%)；克雷白杆菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不动杆菌属(4%)等。5院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度HAP，(3)严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。61．轻度-中度HAP：*入院后5天内起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB（革兰阴性杆菌）的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。72.轻度-中度HAP伴有危险因素时：①有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道异物均为厌氧菌感染的依据。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。②当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中多见。③如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。83.重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。9(2)存在危险因素对存在危险因素的早期重度HAP患者：①引起金葡菌感染的因素：年龄25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。③菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。10重度HAP指标_________________________________________入住ICU呼吸功能衰竭-需机械通气或需FiO235%以维持SaO290%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压90mmHg，或舒张压60mmHg）需用升压药4小时尿量20ml/小时或4小时内尿量80ml（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭11HAP的经验性抗生素治疗经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特殊病原体，HAP发生时间等来选择。121、原则：*确诊HAP后根据严重程度，发病时间，危险因素等按表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。-β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环β-内酰胺类)和万古霉素为杀菌药物，并与时间相关。-氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病原体。13*杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE)，抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。*这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素。*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度≥血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。142．特异的治疗方案：15表-1：轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP核心病原菌核心抗生素肠杆菌科革兰氏-阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙门氏菌·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-头孢塞肟1～2g,IVQ8h或-头孢唑肟1g,Q12h·第四代头孢菌素(cefepime)·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦,特治星)流感嗜血杆菌若青霉素/头孢菌素过敏对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)肺炎链球菌-林可霉素/氨曲南联合用药16如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。*金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。*对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌—绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。17表-2:轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限核心病原菌+核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）·林可霉素600mg,IVq8h或β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)4.5g,IVQ6h-Q8h(单用)金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素（直至MRSA被排除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）·红霉素+/利福平（确诊时应用加利福平）绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用糖皮质激素和抗生素、肺实质疾病）·按重度HAP处理18表-3：严重HAP伴危险因素和早期发病、或严重HAP晚期疾病核心致病菌+核心抗生素绿脓杆菌不动杆菌·氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、阿米卡星)或：环丙沙星400mg,IVQ12h加上以下一种抗生素：-哌拉西林-他唑巴坦(特治星4.5g,IVQ6h-Q8h或-泰能500mg,IVQ6h或-美洛培南1.0g,IVQ8h或-凯复定或复达欣2.0g,IVQ8h或-头孢匹肟(Cefepime)1～2g,IVQ12h或-头孢匹罗(Cefpirome)2.0g,IVQ12h19当有表–3情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、β-内酰胺＋β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*联合用药时，应避免二种β-内酰胺类药物合用，因这不会起到协同作用，还会易于引起β-内酰胺酶的产生。*β-内酰胺十氨基糖甙类比较合适。*β-内酰胺＋喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及PAE的效应，喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有诱发β-内酰胺酶的作用20特治星®成份：哌拉西林/他佐巴坦成份比例：8:1英文名称：Tazocin®（Piperacillin/tazobactam）他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的β-内酰胺酶抑制剂。特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌厌氧菌适应症：院内获得性肺炎嗜中性白细胞减少性发热严重腹腔感染多种细菌混合感染针对多次提到的特治星®再做一介绍、推荐：21特治星®对HAP主要致病菌的敏感性致病菌对特治星®的敏感性大肠杆菌96肺炎链球菌100肺炎克雷伯氏菌94阴沟肠杆菌73绿脓杆菌91*醋酸不动杆菌81金黄色葡萄球菌☆97脆弱类杆菌100MIC90≤16μg/ml*MIC90≤64μg/ml☆不含MRSA22特治星®提供HAP经验性疗法特治星®是对目前产生ESBL的病菌最有效的β-内酰胺抗生素。新的耐药细菌，如产ESBL菌，耐万古霉素肠球菌(VRE)，难辨梭状芽胞杆菌，(CDAD）的不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。国外特治星®干预性试验（减少头孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星®的使用），这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用。23特治星规格：4.5g/支，粉针剂含哌拉西林4g,他佐巴坦0.5g。推荐剂量★严重感染时：4.5gQ8h静脉点滴。必要时特治星®的剂量可加大至4.5gQ6H静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。禁忌症：哌拉西林/他佐巴坦禁用于对任一青霉素类和/或头孢菌素类药物或β-内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。副作用发生率极低。24特治星®提供严重感染的经验性疗法广泛的抗菌谱。他佐巴坦与哌拉西林的协同作用。优良的临床疗效。控制耐药细菌的爆发。副作用小。