胃穿孔的护理查房

胃穿孔的护理查房南京医科大康达学院13831118魏晓璇【目的要求】能叙述胃穿孔的病因与诱因能正确描述胃穿孔常见症状及体征掌握胃穿孔术后护理措施及健康教育掌握胃肠减压的目的和护理要点【学习内容】1、病例介绍2、胃穿孔的概念、生理及病理3、胃穿孔的临床表现及处理原则4、常见护理诊断及护理措施5、相关知识的介绍【病例介绍】患者王海山，男性，36岁，因“半天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛不适，后疼痛逐渐蔓延至全腹”，急诊腹部立位片提示消化道穿孔，于2017年01月16日，急诊拟以“消化道穿孔”收入院。患者意识清，急性痛苦面容，查体：T36.6℃，P118次/分，R20次/分，BP129/75mmHg。专科情况：板状腹，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，肠型及蠕动波，全腹压痛、肌紧张、明显压痛反跳痛，尤以上腹部明显，未触及包块。Murphy征阴性，无移动性浊音。肝区及胆囊区无叩痛。肠鸣音活跃。【辅助检查】腹部立位片：两侧膈面下见新月形透亮影，右侧腹部见部分肠管积气扩张，右侧上腹部见一气液平。血常规：血红蛋白：116.0g/L,中性粒细胞百分比：90.90%，血小板：56810^9/L，白细胞：17.9010^9/L肝功能：ALB：42.9g/L、ALT:27.0U/L、AST:23.0U/L、CRE:99.10umol/L、DBIL:2.1umol/L、IBIL:6.4umol/L、P:0.79mmol/L.血凝常规：D-D：3.10mg/L【治疗过程】2017-01-16给予吸氧，胃肠减压，开通静脉通路补液。患者及其家属拒绝手术。拒绝签署相关同意书。2017-01-17家属拒绝手术已超过24h，出现明显中毒症状，后同意“剖腹探查术”术中予以胃穿孔修补术。2017-01-1720:43至今遵医嘱予以补液、抗感染、引流管的保护及引流液的观察等【胃穿孔的定义】定义：胃、十二指肠穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。【解剖生理】1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部2、胃壁结构四层（粘膜\粘膜下\肌层\浆膜）3、功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌头相、胃相、肠相【病因病理】既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。好发于十二指肠球部前壁胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。急性穿孔胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗出液）休克。【临床表现】（一）症状:1、腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2、休克症状：穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3、恶心、呕吐：肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等4、其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。【临床表现】（二）体征:1、视：急性面容，表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动,舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显；3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音4、听：肠鸣音减弱或消失。5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休克。【处理原则】1、非手术治疗（一）适应证：①空腹穿孔，污染轻；②全身情况好、病情轻；③无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施：①禁食、持续胃肠减压；②输液：维持水、电平衡、给予营养支持；③抗生素④制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。⑤治疗6~8小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。【处理原则】2、手术治疗（主要）单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/毕罗Ⅱ式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。【主要护理诊断】疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关【护理目标】1、病人恐惧减轻或缓解2、疼痛减轻或缓解3、营养状况得到改善4、体液维持平衡5、并发症得到预防、及时发现与处理6、病人住院期间皮肤完整【护理措施】（一）缓解疼痛1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠【护理措施】（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。【护理措施】（三）心理护理1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗【护理措施】（四）预防腹腔内残余脓肿1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通畅：①妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。②保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。④严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。【护理措施】（五）保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽,鼓励患者进行咳嗽咳痰。【护理措施】（六）病人住院期间皮肤完整1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2.使用保护措施，如气垫床。3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力【护理措施】（七）并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。并发症的观察及护理4．吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状．5．顷倒综合症：进甜食～20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生．【护理评价】1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。【健康教育】1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防：①少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。②规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;③定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。④温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。【健康教育】⑤细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。⑥饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。⑦避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3.定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。【胃肠减压护理】（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压。【胃肠减压护理】（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。谢谢！