不孕症

不孕不育规范诊治Infertility仁济医院生殖医学科赵晓明教授凡夫妇同居二年以上未避孕而未能受孕者称为不孕症。世界卫生组织1995年所编写的《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症的临床标准定为一年。原发性不孕：同居二年从未受孕者；继发性不孕：曾有过生育或怀孕，包括流产、异位妊娠，葡萄胎，又连续二年以上不孕者。不孕症的定义不孕的原因不孕症是一种涉及夫妇双方的异常情况，人群中约10%-20%夫妇患有不孕症。男方因素(30%)输卵管/子宫/盆腔因素(25%)排卵障碍/卵巢因素(25%)宫颈因素(10%)原因不明（10%）上述原因也有可能同时存在病史及体检（女方）：不孕的时间、性交情况、阴道分泌物性状手术史、慢性病史特别是内分泌疾病•体检时应注意第二性征发育、毛发分布、bodymassindex（BMI）临床检查与诊断顺序临床检查与诊断顺序男方：既往病史（腮腺睾丸炎、疝手术、X线或有毒物质接触史）；体检时注意有无精索静脉曲张、鞘膜积液、隐睾或尿道下裂等。临床检查与诊断顺序2.精液检查semenanalysis：需检查两个禁欲48h以上的精液标本，若两个标本的各项指标差别在20%以内，则视为正确。精液检查的各项正常值为：volume：2-6mlActivity:〉60%motility:A级〉25%，A+B级〉50%无明显的精子凝集和脓、血density〉2000万/mlMorphology30%以上无粘稠度高若有两项低于上述指标，即可造成不孕。前列腺分泌液检查以排除前列腺炎。3.排卵检测与排卵日期的确定临床检查与诊断顺序引起持续性不排卵的原因•内分泌因素（最常见）：多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)高泌素血征（highprolactinsyndrome,HPRL)闭经泌乳综合症其它：甲状腺与肾上腺皮质功能异常、垂体功能异常、精神紧张•另一因素为黄素化未破裂卵泡综合征（luteinunrupturefolliclesyndrome,LUFS）：排卵期，卵泡未破裂，而卵泡膜细胞和颗粒细胞即发生黄素化。排卵检测方法：a)基础体温（basalbodytemperature,BBT）测定：至少连续测定三个周期单相体温提示不排卵，双相体温有排卵亦可判断黄体功能不全（体温升高10d）BBT不能精确判断排卵时间（有时可相差3d）LUFS也可有双相体温临床检查与诊断顺序排卵检测b)宫颈粘液涂片检查(cervicalmucusscan)：羊齿结晶椭圆体c)阴道脱落细胞学检查(papsmear)利用卵巢激素对阴道上皮的作用所引起的变化，来反映体内的激素水平。临床检查与诊断顺序排卵检测d)子宫内膜组织学检查(endometrialbiospy)：月经前2-3d采取内膜，或于月经来潮6~8h内，最迟不超过12h。排卵正常：内膜检查为分泌期子宫内膜；黄体期功能不足：分泌早期或分泌欠佳；无排卵：增殖期子宫内膜此法尚可排除内膜结核，内膜息肉临床检查与诊断顺序排卵检测临床检查与诊断顺序排卵检测e)血、尿黄体生成激素（LH）测定：在排卵前血LH水平急剧上升达最高峰，排卵后迅速下降而停留在一定水平。因此根据排卵前LH峰的出现，可诊断有排卵，并预测排卵的时间。临床检查与诊断顺序排卵检测f)B型超声监测排卵：在无药物刺激的正常排卵周期中，可在卵泡中期开始每隔1-2d观察1次，一般在13天左右可见发育至18到20mm优势卵泡，14天左右卵泡消失。排卵障碍者可表现为无优势卵泡发育或有优势卵泡但是不破裂（LUFS）临床检查与诊断顺序化验检测4.化验检查：①取阴道分泌物作滴虫及霉菌检查②宫颈粘液支原体、衣原体培养③性激素测定:FSH、LH、PRL、E2、T如果FSH、LH水平过高、雌激素水平过低，提示病变在于卵巢(卵巢储备功能低下、卵巢早衰POF)FSH、LH水平低下，提示病变在下丘脑或垂体（精神过度紧张、sheehan综合征）LH/FSH比值2，睾酮水平升高，提示PCOS血PRL值30ng/ml可确定为高泌乳素血症(HPRL)③胰岛素、空腹血糖测定:怀疑PCOS的不孕患者,应测定胰岛素及空腹血糖临床检查与诊断顺序化验检测临床检查与诊断顺序5.输卵管通畅检查输卵管通液术子宫输卵管碘油造影术(hysterosalpingram,HSG)输卵管通畅试验应在月经干净后3到7天时进行并需检查白带常规，确定无炎症存在怀疑阻塞者临床检查与诊断顺序6.宫腔镜(hysteroscopy)、腹腔镜(laparoscopy)检查：•输卵管造影示输卵管阻塞者•疑有生殖器畸形•结核或盆腔子宫内膜异位者•观察子宫、卵巢及输卵管病变、盆腔粘连情况，子宫内膜息肉等临床检查与诊断顺序7.性交后试验（postcoitaltest,PCT）目的在于了解精子对宫颈粘液的穿透性能力宫颈粘液分泌高峰期进行性交后2-8h进行试验正常者在高倍视野下可见10个以上前向运功精子如精液常规正常而性交后试验较差，应考虑是宫颈因素或免疫因素所致，如宫颈狭窄、颈管发育不良；精子凝集不活动提示有抗精子抗体存在临床检查与诊断顺序8.免疫不孕的检查特别对无明显原因不孕者•精子凝集试验•自身免疫功能亢进：抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体•主动免疫失衡：Th2和Th1比例失衡9.不明原因不孕一对夫妇各项检查指标都正常，而原因又无法解释时，即诊断为不明原因性不孕。发病率为0-26%。临床检查与诊断顺序治疗应针对男女双方原因进行治疗治疗一．咨询指导注意生活规律，戒烟酒，加强营养；进行性生活指导，包括预测排卵期方法，进行排卵期性交。值得指出的是，与其他疾病不同，不孕症的心理冶疗占有一定的比重。治疗•用于下丘脑-垂体功能性不排卵，体内有一定雌激素水平，黄体酮试验阳性的患者。•用法是在月经周期第五日开始口服，每晚50-100mg，共5d。一般停药后5-7d排卵。•排卵率为50%，•妊娠率为40%-50%，•多胎发生率8.4%，较正常高8倍。枸橼酸氯米芬（clomiphenecitrate,cc）二.排卵障碍(ovulationdysfunction)治疗•芳香化酶抑制剂（AI）,阻断雄激素转换为雌激素，反馈性促进FSH产生，诱导卵泡发育。•用法是在月经周期第三至五日开始口服，每日2.5-5mg，5-10d。来曲唑（Letrozole）二.排卵障碍(ovulationdysfunction)治疗排卵障碍的治疗人绝经后促性腺激素（hMG）可直接作用于卵巢，刺激卵泡发育用于CC抵抗含FSH和LH各75IU基因重组FSH：尤其适合于PCOS患者高LH水平、较之HMG促排卵效果更佳。治疗排卵障碍的治疗•对PCOS患者，可周期性使用妈富隆(口服避孕药)三至六个月或GnRHa3.75mg皮下注射，然后使用促排卵药。可同时使用二甲双胍1500mg分三次口服。OHSS为超排卵中最严重的并发症重度卵巢过度刺激时，卵巢增大超过10cm，有腹水和胸水心包积液，血液浓缩，尿量少，心肾功能衰竭发生率为0.8%-2%。治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）治疗三．宫颈粘液与精子不合的治疗①避孕套避孕3-6个月，以避免抗原(精子)的进一步刺激，从而使抗体滴度下降。②泼尼松每日3次，每次5mg，服3~6个月。③宫腔内人工授精治疗四．输卵管阻塞的治疗输卵管通液治疗：适用于输卵管近端阻塞的病例宫腔镜输卵管插管通液选择性输卵管介入治疗（SSG）宫腹腔镜联合治疗：适用于输卵管伞端粘连和盆腔粘连患者等体外授精-胚胎移植：对较严重的输卵管病变，特别是己经过腹腔镜冶疗无效者辅助生殖技术(AssistedReproductionTechnique,ART)ART人工授精夫精（artificialinseminationwithhusband’ssperm,AIH）供精（artificialinseminationbydonor,AID）体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)及衍生技术人工授精ART定义是用非性交的方式，以不同的方式和途径将精子送入女性生殖道内的不同部位。根据精子来源：丈夫精液人工授精（AIH）供精人工授精（AID）根据授精部位：阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内和腹腔内人工授精一、人工授精技术人工授精ART•少、弱、畸精子症•射精异常•精液不液化•性功能障碍•生殖器畸形•免疫性不育•原因不明性不育适应症人工授精ART•精液的处理产生高密度、活力良好和形态正常的精子。•所需最低精液参数：前向运动精子至少10×106/ml人工授精ART授精时间的选择•通过B超、激素监测，选择最佳授精时机是成功关键之一–自然周期：卵泡18mm左右，内膜厚度8mm，三线征（+），尿LH（+）–超排卵周期：CC或hMG+hCG，次日人工授精人工授精ART体外受精-胚胎移植(IVF-ET)•适应症少、弱、畸精子症输卵管阻塞子宫内膜异位症排卵障碍免疫性不育原因不明性不育IVF-ETART超排卵•控制性超排卵（controlovarianhyperstimulation,COH）•促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa)联合促性腺激素（Gn）•作用：卵泡发育同步，抑制内源性LH峰，提高IVF成功率。ART卵细胞的采集•时间：HCG注射后34-36小时•方法：B超阴道探头导引经阴道采卵术，•注意避免损伤肠段、血管，阴道壁穿刺点出血。ART精液处理•上游法•梯度密度分离法(Percoll,PureSperm）–Percollclassique6梯度–MiniPercoll3梯度–Monocouche单层ART体外受精•常规IVF(classicIVF)–1-2卵细胞与含有8-10万精子悬液混合，放置于37℃、5％二氧化碳培养箱培养,12-24h检查卵细胞，判断是否受精。–受精标志：胞浆中有2个原核即精原核和卵原核的出现。ARTintracytoplasmicsperminjection,ICSI•适应症：–严重少弱精，畸精，如尾部短小、头部小、顶体后鞘不正常等。–上次常规IVF中卵细胞受精率低。–有抗精子抗体存在。–珍贵精子:肿瘤患者化疗前或睾丸切除术前所冰冻保存的精子。–无精症,通过副睾或睾丸穿刺所得到的精子。ART•移植时间：授精后48或72小时。•胚胎选择：按孕卵分裂球形态大小是否一致、有否碎片分五个等级。发育良好胚胎：卵裂球大小一致、胞浆颜色较淡、均匀、无碎片。胚胎移植ART胚胎冷冻Embryofrozen•移植后多余的胚胎，或因某些原因未能实施移植的胚胎冷冻保存,复苏后再移植。•胚胎的选择：III级以下的胚胎•细胞冷冻保护液•程序冷冻仪温度：↓－7℃↓－196℃•意义：避免促超排卵及手术采卵ART植入前遗传学诊断的研究进展(preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)ART•对卵母细胞极体或胚胎的1-2个卵裂球进行遗传学分析•将无遗传缺陷的胚胎移植入宫腔，以防止遗传病患儿的出生PGDARTPGD能通过PGD检测的疾病常染色体显性遗传•马凡氏综合症•Huntington’s综合征强直性萎缩(舞蹈病)•家族性腺纤维襄肿ARTPGD常染色体隐性遗传•囊性纤维瘤•Tau-Sachs病•B-地中海贫血•镰刀细胞病•脊柱肌萎缩ARTPGDx连锁遗传病•x连锁隐性遗传病中鉴定胎儿性别•假性肥大型肌营养不良•血友病A•脆性X综合症•严重的复合免疫缺陷•白化病ART细胞核移植(动物克隆)nucleartransfer(clone)cloneART•胚胎细胞核或成体细胞核经显微手术和细胞融合的方法移植到同种或异种去核的卵母细胞质中，重新组成新的胚胎细胞并使之发育成新的动物体。重组胚的遗传特征与供核体胚胎的遗传特征一致。•细胞核移植是产生克隆动物的有效方法，又称为动物克隆技术cloneART•1997年Wilmut用体细胞核移植技术，克隆绵羊“多利”问世–核移植技术研究重大突破–ART