屈英修订的住院森田疗法

《修订的住院森田疗法》屈英在遵循原森田疗法基本原则的基础上，吸取了疏导、认知、行为疗法的部分内容。一、适应症：1、原森田疗法的治疗对象是神经症：普通N质、发作性N症和强迫观念。2、住院森田疗法的适应症扩大了，还适用于各种强迫症，慢性焦虑、疑病症等，甚至某些人格障碍和性变态也可试用。二、发病机制：1、原森田疗法的发病机制一般表示为：疑病素质偶发事件过分注意正常的生理心理现象精神交互作用感觉过敏注意固定形成症状。2、我们对N症发病机制提出以下推论个性缺陷社会生活中的各种困难和压力长期心理冲突导致心理负荷过大产生过分担心、紧张、恐惧不安偶发精神刺激轻微症状精神交互作用加重症状固定形成症状。三、治疗机制：原森田疗法的治疗要点就是“顺应自然”的原则，从而打破精神交互作用，消除症状；同时通过行动陶冶疑病素质，我们对“顺应自然”的原则作了一些补充，可简单表示为：1、原森田治疗要点：顺应自然，忍受痛苦，为所当为。2、修订的森田疗法治疗要点：顺应自然，忍受痛苦，为所当为。顺应自然，寻找痛苦，为所怕为。顺应自然，忍受痛苦，有所不为。具体解释为：原森田治疗原则，对顺应自然的解释：森田认为是接受症状，不有意排斥。高良武久补充：不是消极地忍受痛苦症状，还要发挥患者原有的生活欲望，该做什么就做什么，即“忍受痛苦，为所当为”我们改进后的治疗原则是“顺应自然，超越自我”（包括三条）具体解释为：接受自身的各种症状和烦恼，积极从事有意义的活动；克制逃避行为和错误行为，放弃自我，主动行动，成为症状的主人。森田疗法的操作过程：第一期：绝对卧床期：要求内容：把患者隔离，禁止会面、讲话、看书报、吸烟、听收音机等，除吃饭、洗漱、大小便写日记外，保证绝对卧床，每晚临睡前写日记，此期一般十六天左右。具体内容：一定要保证患者绝对卧床，尽量减少与外界发生精神交流。房子要安静，并用布帘把窗子钉死，防止患者往外看，在门上安装一个猫眼，以利于观察患者的情况。治疗室内除床铺、床头柜、一凳、一笔、一本及洗漱用具外，不留任何物品，每天由护士把饭菜送进治疗室；患者的日记本早晨由送饭的护士带出，午饭时再带回，医生不需要与患者见面，患者除大小便及洗漱外，禁止下床活动，禁止讲话。为减少患者进出治疗室次数，要求洗漱在大小便之后，每天仅一次。从第一天开始可让患者在每晚用半小时左右写日记，医生给予指导，在医生的批注里不需要进行任何安慰；刚开始时，可简单指示患者忍受一切痛苦、烦恼，按规定坚持下去，并可让患者充分去想自己的一切。卧床期最后阶段，可把“顺应自然”的核心内容逐渐写进批示里，让患者自己理解、体会，最后，患者出现一种无聊、烦恼、寂寞的感觉，总想起床做事或找人讲话，而对症状的体验却淡薄了。只有出现这种情绪体验时才算达到卧床的要求，否则，可适当延长卧床期的时间至7－15天。此期治疗的目的：（1）让患者面对痛苦，充分体验痛苦，锻炼其忍耐力、自制力、提高自我克制能力。（1）让患者反省自身性格缺陷，领悟症状的形成及与其性格缺陷的关系。（2）针对不同神经症亚型的患者提出相应的“顺其自然”的要求。（3）侧重说明行动的重要性，为二期、三期的治疗奠定基础。此期治疗原则（一）针对不同临床表现的患者分别指出认知上的错误，纠正曲解观念和错误认识并灌输正确的是非观、道德观，帮助患者提高认识和分析问题的能力。（二）不同亚型的神经症患者分别提出具体要求，详细指出怎样做才符合“顺应自然”从而启发患者获得“顺应自然”的理性认识，这尤其适用于那些文化程度低、理解力差、社会经验少的患者。（三）让患者主动去反省自身性格缺陷，引导患者领悟症状的形成与其性格缺陷的关系，并明确提出“行动改善性格”的重要性，为下面几期的治疗奠定基础。（四）反复强调患者应学会默默的忍受一切痛苦（包括躯体上、精神上）主动体验痛苦。要求患者充分去联想，想像自身的各种症状，暴露于N症症状带来的烦燥、焦虑中，使患者直接面对这些痛苦，体验它们放弃对N症的抵抗和摆脱的企图，解除患者的防御心理，真正做到从心理上接受症状“与症状做好朋友。”绝对卧床期期限与终止标准此期应结合具体临床变化进行相应调整，不必只采用固定的期限，一般应达10日以上，这一点在整个治疗中是至关重要的，我们认为延长此期可达到以下目的：（1）充分锻炼患者承受痛苦的能力和克制力，忍耐力，锤炼其较薄弱的意志力，增强毅力，这一点对有强迫动作的患者尤其重要。（2）使患者有足够的时间初步接受治疗思想，纠正过去习以为常的思维模式和行为方式，能真正放弃，淡薄一些认识上的错误和主观臆断，最终接受医生灌输的正确认识。（3）不但从思想上意识到行动的重要性，也能从心理上、生理上渴望去行动，激发患者参加，积极活动的欲望，为培养患者养成勤奋、努力、积极的生活态度打下基础。（4）能够初步体会到对待痛苦应“顺应自然”学会忍受它们而不能逃避，那么痛苦自然会减轻的道理，即痛苦达到高峰后自然会降至低谷。当患者经历各种痛苦，甚至是难以忍受的烦闷、孤寂、无聊的感受后，对症状的体验却很淡薄了，达到了一种心理的宁静，淡薄感，真正体会到森田先生命名的“烦闷即解脱”的心境。我们治疗的病人很少在7日前获得此体验，一般规律是8－10日时开始出现明显的烦躁、焦虑、烦闷、无聊等。10－12日时出现平静的心境。我们感到患者出现这种心境并持续1－2天后，是终止绝对卧床期的较好时机针对N症不同亚型提出的治疗要求：（1）对强迫症：要求患者任强迫观念出现，克制强迫行为。使患者充分暴露强迫观念，直至淡化，也可指出一些认识上的错误，对疑病症也是如此。（2）对焦虑症：要求患者充分体验痛苦，经受病症带来的痛苦和躯体上的痛苦，做到不再回避，摆脱病症，同时以卧床期的孤寂、烦闷、痛苦等取代病症的痛苦，为使其注意力投射到外界打下基础，对N衰弱失眠症的治疗也是如此。（3）对恐怖症病人：要求患者认识到一些观念上的错误，淡薄或放弃主观臆断，同时也使其产生强烈的与人交往的愿望和起床活动的欲望。第二期、轻体力工作期治疗内容：医生为患者制定出作业处方，作业分室内和室外工作，室内工作主要是扫地、拖地、擦门窗，整理房间等劳动，室外工作包括浇花、除草、打扫楼道和庭院等主要以室外工作为主。仍禁止讲话、禁止看书报、禁止吸烟、听收音机等，禁止到人群中去。夜间卧床时间7－8小时，白天不许休息，可安排2－3小时到户外散步，仍是晚上写日记，此期为7天－10天。日记内容以工作为中心内容，指导患者对身边的细小工作都可以注意并动手去完成，从工作中体会生活的乐趣。不允许患者谈论自己的病情，患者开始会有一种从第一期无聊状态中解脱出的愉快情绪，对布置的任务积极完成，但几天后却对此疗法产生怀疑，甚至工作不认真，还可能询问一些关于症状的问题，此时医生应反复强调要求患者不管出现什么情况都要坚持认真劳动，把注意力集中到工作上，树立工作是最重要的观念，对患者的主动劳动可提出表扬而对于患者询问的有关症状问题不予理睬，在工作中，患者会有所领悟，对自己的痛苦不再想逃避而是接受，并能带着这些痛苦坚持劳动，一般说来患者在一周左右时会初步体验到顺其自然的道理。治疗要求：（1）忍受痛苦（躯体上、精神上）坚持工作，越是感到痛苦越是要工作，可带一定的强迫性。（2）主动、积极寻找工作，并认真做好。（3）对强迫症要求克制强迫行为，带着强迫观念坚持工作；对焦虑症，忍着症状伴随的痛苦，焦虑坚持劳动，以工作后的愉快情绪代替症状带来的痛苦；对恐怖症要求积极、认真工作，适当接触“恐惧”对象。第三期：重体力工作期治疗内容：医生为患者制定出此期的工作处方，作业主要在生产区进行重体力劳动，包括挖地、栽树、筛土、运送物品、清运垃圾、打扫厕所等劳动，回到病房后，仍坚持二期的轻体力劳动，同时参加丰富多彩的体育活动，如：长跑、打篮球、打排球、乒乓球、羽毛球、跳绳、扔飞盘、健身锻炼等。晚间可看些一般性的读物，后期可阅读有关的“森田理论”的书籍。仍不允许参加娱乐活动。晚上写日记，以工作为核心内容，着重记述劳动的意义，价值，对劳动的体会以及重体力劳动与消除症状的关系等，此期医生可与患者交谈，但医生应以如何工作为谈话主题，避免谈论有关症状问题，限制患者与其它人谈话，患者可看历史、科普、人物传记等读物，但不能看杂志及通俗小说，避免看电视.在开始阶段，患者可能出现情绪波动，甚至偷懒不干，此时暂不过问其情绪变化，只让患者努力工作，不断增加劳动强度及作业量，并设法提高工作效率，以体验完成工作后的喜悦。同时应让患者明白：此期的目的就是培养忍耐力，锻炼坚强的性格，努力培养自己的外向型生活态度。如果患者在医生的指导下坚持认真工作，那么就会逐渐适应重体力运动，也自然对劳动产生兴趣，情绪逐渐沉静、稳定下来，患者的工作应以形成多样为好，工作形式的变化本身也是一种休息，所以并不需要特意安排休息，患者中午一般仍不能睡午觉，患者在不断提高劳动强度，增加工作量的条件下会逐渐放弃以往一些根深蒂固的观念，也能找出放弃症状的合理渠道。患者此时会惊喜的发现使自己痛苦不堪、纠缠自己的症状在不知不觉中消失了，弄清了症状实质是自己主观臆造的产物，由此可进入第四期。此期可延长至2－3周。治疗要求：（1）“超越疲劳，超越自我”（2）不但要“忍受痛苦，为所当为”，还要“寻找痛苦，为所怕为”。（3）A、对强迫症：任强迫观念出现，克制强迫行为（包括内在的、外在的强迫行为），坚持行动，以积极、有益的活动代替强迫行为，达到消除强迫行为及减少大部分强迫观念。B、对焦虑症：越是感到症状出现越坚持重体力活动，成为症状的主人，而不是屈服于症状；从而获得稳定、愉快的情绪，减少焦虑、烦躁。。C、对恐怖症：重体力劳动和大体力体育锻炼后，承受能力增高，忍耐力提高，身体素质明显改善，获得一定程度的自信心；再与“恐怖”的对象接触时，紧张度明显下降，紧张、不安、恐惧的感觉减轻，躯体的植物N症状也减轻至消除。信心更加增强，更加主动、积极地接触“恐惧”事物，达到消除症状此期的治疗目的是:（1）进一步掌握“顺应自然”的道理，逐渐消除大部分症状；（2）提高心理素质，使忍耐力、自制力大幅度提高，意志坚强。（3）增强自信心。（4）改善不良的个性。（5）掌握对付症状的有力武器，以便自我指导、自我调整、巩固疗效，预防波动。（6）提高躯体素质，协调心身关系，成为真正健康机体。第四期、生活训练期：可让患者换上自己的衣服外出，进行正常的生活，恢复原来的社会角色，要求患者保持良好的生活态度，患者可上街购买物品，参加集会和各种娱乐活动，或回到家中，在以前的环境中生活。还要坚持写日记，以便医生掌握其内心体验，以利于指导，患者基本能恢复到正常水平，但也可能出现一些波动。此期的治疗目的有：(1)验证疗效。(2)在实际生活中体会森田疗法的原则，按照“顺应自然”的原则去对待一切。(3)培养坚定的信心，为恢复良好的社会适应能力做准备。五、疗效评定：1、临床疗效评定：a)痊愈：A、症状全部消失，对社会及家庭生活没有妨碍；B、症状部分存在，但社会及家庭生活没有妨碍；b)显著好转：症状大部分消除，程度明显减轻，对社会及家庭生活仅有轻微的障碍。c)好转：症状部分减少或程度减轻，及家庭生活仅有一定障碍。d)无效：A、症状有所减少，但对社会及有很大障碍。B、症状无变化或较前加重，完全不能进行正常的社会及家庭生活。i.2、症状评定量表：（1）疾病症状程度评定量表（SCL-90）（2）抑郁自评量表（SDS）（3）焦虑自评量表（SAS）3、患者日记分析及自我评定：（临床参考）（1）痊愈水平：自我评价好转70％以上（2）显好水平：自我评价好转50－70％（3）好转水平：自我评价好转20－50％（4）无效水平：自我评价好转20％以下。与原森田疗法相比，我们在哪些方面做了改进1、拓展了适应症范围：原森田疗法治疗的对象相当于CCMD-2的N衰弱、恐怖症、急性焦虑症、疑病症和部分带有强迫观念的强迫症。我们的疗法除对以上神经症有效外，还对各种顽固性强迫症和