2017年胃癌诊治策略

胃癌的诊治2017年3月3日北美欧洲亚洲发病率•≥70%的新发病例来自发展中国家约50%来自东亚地区（主要来自中国）好发部位•西方国家：近端胃癌（近端胃小弯、贲门、胃食管结合部）亚洲国家：远端胃癌（胃窦、胃体）胃癌的流行病学存在地区差异24.24010203040肺癌乳腺癌胃癌结直肠癌肝癌食管癌脑癌胰腺癌淋巴癌膀胱癌单位:每100,000人2009年我国十大恶性肿瘤发病率16.270102030肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌乳腺癌胰腺癌脑癌淋巴癌膀胱癌单位:每100,000人2009年我国十大恶性肿瘤死亡率中国最新肿瘤登记年报显示：胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位中国肿瘤登记年报2012分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%IIIA20%IIIB14%IIIC9%IV4%各期胃癌的5年生存率1,2胃癌的预后1.ThesurvivalratesthatfollowcomefromtheNationalCancerInstitute’sSEERdatabase1991-20002.KuligJ,etal.LangenbecksArchSurg.2008;393(1):37-43胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及固有层，黏膜肌层或黏膜下层T1a肿瘤侵及固有层及黏膜肌层；T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构Nx不能确定N0无区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移cM0，临床无远处转移；cM1，临床有远处转移0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0T1N1M0ⅡA期：T3N0M0T2N1M0T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0T3N2M0T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新辅助治疗化疗/放疗手术复发局部进展期胃癌一线治疗辅助治疗化疗/放疗复发死亡治愈胃癌确诊患者活检+病理胃癌疑似患者辅助检查肿瘤标记物，影像学检查，胃镜85%40%45-60%局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会胃癌的治疗模式存在地区差异北美手术+术后放化疗或单一口服化疗欧洲术前化疗+手术+术后化疗亚洲D2根治术+术后辅助化疗INT0116MAGICACTS-GCCLASSIC手术方式不同，复发率不同，治疗的模式不同D0/D1手术D2手术D2+辅助化疗23%~31%~60%70%~亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高10消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移淋巴结5年OS获得持续延长DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,;MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20;BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.D2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结），D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97JGCA,KGCAGuideline准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目15个将会影响TNM分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后淋巴结检出数15个显著影响患者生存预后SmithDD,etal.JClinOncol.2005Oct1;23(28):7114-24T1/2N0T1/2N1T3N0T3N1更彻底的根治性手术能显著改善患者生存13更加彻底的清扫转移淋巴结•D2vs.D1,延长15年OS：29%vs21%•D2vs.D1,降低胃癌相关死亡率：48%vs37%P=0.01Dutch研究115年随访结果•D2vs.D1延长5年生存率:59.5%vs.53.6%,P=0.041•D2vs.D1降低5年复发率:40.3%vs.50.6%台湾研究2Wu,etal2006•T3/T4分期患者，D2较D1手术有获益趋势•保留脾胰脏的改良D2手术较D1有获益趋势荟萃分析3结果1.SongunIetal.LancetOncol2010;2.WuCWetal.LancetOncol2006;7:309-15;3.R.Seevaratnametal,gastriccancer,2011D2根治术的地位获得全球共识NCCN指南推荐改良的D2根治术(保留脾和胰脏)，建议在大中心开展ESMO指南仅在专业性较强的大型医院，且病人可耐受性大范围手术的情况下推荐D2手术日本胃癌指南分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSIC(JAMA)辅助化疗META分析手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围围手术期化疗提高胃癌术后生存期亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义1990~术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间2010’西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位OS局部复发率INT0116美国2001术后5-FU/LV同步放化疗D0/D1/D2:54%/36%/10%27mvs36m29%vs19%MAGIC英国2006围手术期3+3ECF化疗其他/D1/D2：40%/19%/41%20mvs24m20.6%vs14.4%DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期TheGASTRICGroup.JAMA2010;303(17):1729-1737.5年OS单纯手术：49.6%辅助化疗：55.3%5.7%1.0总生存率01234567891000.20.40.60.8HR=0.8295%CI=0.76-0.90P0.001辅助化疗单纯手术自随机时间(年)暴露患者辅助化疗1,9241,6881,3851,2171080929709526390297243单纯手术1,8571,5681,3001,09295278258340726717213810年OS37.5%44.9%7.4%7.8年4.9年N=3838(19项研究)D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案ACTS-GC2007日本D2+S-1单药CLASSIC2012韩国、中国、台湾地区D2+XELOXACTS-GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究3年OSHR=0.68[0.52-0.87]012345050100OS率(%)随机分组后年数3年OSS-180.1%单纯手术70.1%Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20所有患者随机分组3年RFS012345050100RFS率(%)(年)HR=0.62[0.50-0.77]p0.0001分层logrank检测3-年RFS-S-1-72.2%-单纯手术60.1%随机分组后年数ACTS-GC研究证实D2术后S1辅助化疗能获益XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组(n=515)60%DFS1.00.00.20.40.60.8036912151821242730333639424548513年绝对差值:14.0%XELOX(n=520)74%HR=0.56(0.44–0.72)p0.00013年DFSTime（months)ITT人群1.00.00.20.40.60.80612182430364248Time(months)XELOX(n=520)83%HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493观察组(n=515)78%3年OSBangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.OSITT人群胃癌辅助化疗的指南推荐推荐方案•卡培他滨联合奥沙利铂用于D2术后患者化疗时机：•一般在术后3-4周，患者身体状况基本恢复适用患者：•术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移,或Ib期不伴有淋巴结转移而伴有高危因素患者,II、III期患者方案推荐：•辅助化疗推荐氟尿嘧啶联合铂类的两药联合方案•不能耐受联合方案的患者或Ib期患者推荐口服氟尿嘧啶单药TisN0M0内镜下黏膜切除，随访T1N0M0D2根治术，随访T2N0M0不伴有高危因素，D2根治术后，随访T2N0M0伴有高危因素（年龄50岁；低分化；脉管癌栓；神经癌栓；出血）D2根治术+XELOX化疗8周期，随访T3以上或N+M0D2根治术+XELOX化疗8周期，随访术后不能达到R0切除患者，建议行辅助化疗+术后放化疗可切除胃癌分期及治疗总结晚期胃癌治疗靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望1.MuradA.M,etal.Cancer1993;72:37–41.2.VanhoeferU,etal.JClinOncol2000;18:2648–2657.3.AjaniJA,etal.ASCOGastrointestinalCancersSymposium2009;Abstract8.4.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991–4997.5.DankM,etal.AnnOncol2008;19:1450–1457.6.CunninghamD,etal.N.Engl.JMed2008;358:36–46.7.KangY.K,etal.AnnOncol2009;20:666–673.8.VanCutsemE,etal.JClinOncol2009;27:Abstract4509.9.FuchsCS,etal.Lancet.2014Jan4;383(9911):31-9.10.ASCO2014.Abstract#4003.曲妥珠单抗X/FC*(8)EOX(6)XP(7)ECX(6)ECF(6)DCF(4)EOF(6)IF(5)CF(4)FAMTX(2)BSC(1)C+S1(3)HER2IHC2+/FISH+和IHC3+雷莫卢单抗(9)阿帕替尼(10)一线二线二线后细胞毒药物治疗进入平台期靶向治疗ToGA：针对HER2阳性人群BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判别来选择3803例患者接受筛选810例HER2-阳性*(22.1%)584例符合所有入组条件的HER2-阳性晚期胃癌患者R5-FU或卡培他滨a+顺铂(n=290)5-FU或卡培他滨a+顺铂+曲妥珠单抗(n=294)主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学分层因素：局部晚期vs.转移性；胃癌vs.胃食管结合部癌；可测量vs.不可测量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他滨vs.5-FUBangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.时间(月)361.00.80